鄒曄 劉心 桑延智

(1.上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院眼科，上海200050;2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院眼科，上海200433)

真菌性角膜炎是眼科致盲率較高的眼病之一，近年來發(fā)病有逐漸上升趨勢［1］。糖尿病患者合并真菌性角膜炎少有報道。本文報道糖尿病患者并發(fā)真菌性角膜炎5例，分析其臨床和真菌學特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經真菌學確診的真菌性角膜炎的糖尿病患者5例 (5只眼)，其中男3例，女2例，年齡57～83歲，平均67.1歲?；颊咛悄虿〔∈?～26 a，平均15.2 a;血糖控制不佳。1例患者系車禍后偏癱伴暴露性角膜炎3個月，1例患者有長期滴用抗菌素和激素眼液史。

1.2 臨床表現(xiàn)

早期臨床癥狀均不明顯，出現(xiàn)眼部不適時主要表現(xiàn)為眼痛、分泌物多、視物模糊和畏光流淚等。眼科檢查:角膜潰瘍，表現(xiàn)為角膜白色基質浸潤病灶，略隆起于表面，致密且欠光澤。4例呈牙膏狀外觀，其中3例有羽狀邊界，潰瘍周緣可見不全淺環(huán)溝以及散在的衛(wèi)星病灶，2例患者可見不同程度的前房積膿。角膜病灶位于瞳區(qū)1例，視力為手動/15 cm;病灶位于非瞳區(qū)者視力≤0.3者1例，0.3～0.6之間者2例;陳舊性眼疾無光感者1例。病灶大小均在直徑3～6 mm范圍。

1.3 真菌學檢查

5例患者角膜潰瘍灶刮片檢查并進行真菌培養(yǎng)，真菌學涂片均為陽性，培養(yǎng)3例為茄病鐮刀菌，2例為煙曲霉。

1.4 治療

真菌性角膜炎一經確診即采用抗真菌綜合治療，同時積極控制患者血糖。清創(chuàng)處理:先于結膜囊滴用抗生素眼液 (左氧氟沙星)及抗真菌眼液(那他霉素)交替各3次后，以地卡因眼液施以表面麻醉，在裂隙燈下以消毒小圓刀片對角膜病灶仔細刮除，清創(chuàng)至表面牙膏樣物質干凈，再以消毒棉簽棒蘸碘伏溶液涂擦創(chuàng)面并按壓于其上1～2 min，最后用生理鹽水沖凈結膜囊。2例重癥者創(chuàng)面敷用兩性霉素B粉劑維持5 min后沖凈。根據(jù)病情酌情2～3 d清創(chuàng)一次直至創(chuàng)面明顯好轉。局部用藥:結膜囊滴用5%那他霉素眼液，1次/2 h，夜間1次/3 h，病情好轉后頻次減少。預防性滴用復方托吡卡胺滴眼液擴瞳，2次/d，并發(fā)虹睫炎者則用阿托品眼膏，1次/d。全身用藥:口服伊曲康唑膠囊，首劑量400 mg/d，此后200 mg，1次/d，治療2周。手術治療:2例治療2周后病情加重者，1例予自體結膜瓣遮蓋術，另1例實施了眼球摘除術。

治療后1～3個月隨訪，除1例患者施行眼球摘除外，其余患者臨床癥狀均消失，真菌學檢查均轉為陰性。眼科檢查:殘留角膜斑翳2例，殘留角膜云翳2例。其中1例因斑翳性疤痕位于角膜中央瞳區(qū)而視力無改善外，其余3例視力有不同程度的提高。

2 討 論

與一般人群相比，糖尿病繼發(fā)真菌感染的發(fā)病率要高出3～4倍［2］。糖尿病的眼部并發(fā)癥往往都有視力的影響，常見的糖尿病性視網膜病變、代謝性白內障等都是慢性起病，視力逐漸下降。只有在眼底新生血管突發(fā)出血等情況下出現(xiàn)視力驟降，但患者一般無眼部疼痛。若糖尿病合并有真菌性角膜炎，敏感的角膜神經纖維會引起眼睛的疼痛、畏光、流淚等癥狀，多伴有視力的下降，如果真菌從眼表向內眼侵襲，導致繼發(fā)性虹睫炎、青光眼以至真菌性眼內炎時，視力將會嚴重受損，甚至致盲［3］。

真菌性角膜炎由于和其他感染性角膜炎有相似性，臨床上易誤診而耽擱治療，常導致嚴重后果［4］。因此，需及時進行真菌學檢查以明確診斷。對于真菌性角膜炎的治療，我們通過局部應用那他霉素滴眼液聯(lián)合口服伊曲康唑治療，5例患者中3例療效顯著。對嚴重的真菌性角膜炎患者，在藥物治療的同時須結合適當?shù)氖中g治療。

［1］ Klig JE.Ophthalmologic complications of systemic disease［J］.Emerg Med Clin North Am，2008，26(1):217-231.

［2］ 周陽，李青，高陽.糖尿病與侵襲性真菌感染的研究進展［J］.臨床肺科雜志，2008，13(7):876-878.

［3］ Niederer RL，McGhee CN.Clinical in vivo confocal microscopy of the human cornea in health and disease［J］.Prog Retin Eye Res，2010，29(1):30-58.

［4］ 馮廣忠，李鶴玉，盛宇，等.14例茄病鐮刀菌所致角膜潰瘍臨床分析.中國真菌學雜志，2009，4(3):144-147.