詹姆斯·莫羅尼

布朗大學(xué)政治系 美國(guó)羅德島普羅維思登 02912

羅斯?？偨y(tǒng)意識(shí)到，只有先獲得民眾的支持，全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)法案才可能在國(guó)會(huì)獲得通過(guò)。在第二次世界大戰(zhàn)即將結(jié)束之際，羅斯福已計(jì)劃將醫(yī)療衛(wèi)生改革列為下一項(xiàng)重大的政治改革目標(biāo)，其智囊團(tuán)也為此制定了相應(yīng)的計(jì)劃，但羅斯福不幸于二戰(zhàn)結(jié)束前逝世，衛(wèi)生改革的重任隨之落在了哈利·杜魯門(mén)總統(tǒng)以及隨后的各屆總統(tǒng)肩上。但直到最近，巴拉克·奧巴馬總統(tǒng)獲得勝利之前，只有林登·約翰遜總統(tǒng)(美國(guó)第三十六任總統(tǒng))頒布了重大的衛(wèi)生保健計(jì)劃，即老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)和貧困人口醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)。[1]

民主黨人將奧巴馬醫(yī)療衛(wèi)生改革視為歷史性的成就,是正確的。這項(xiàng)改革堪與美國(guó)現(xiàn)代歷史上最重要的社會(huì)政策立法比肩,包括社會(huì)保障法案(1935年)和民權(quán)法案(1964年)。那么衛(wèi)生改革法案是如何成功的呢？本文認(rèn)為有七項(xiàng)重要的政治啟示,可以供未來(lái)的改革者思考。

1 充滿(mǎn)熱情

實(shí)施重大醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，這中間涉及各方利益，需要重金支持，并且由于它難于解釋?zhuān)€經(jīng)常伴隨公眾的焦慮。如果不作出巨大付出,沒(méi)有一個(gè)總統(tǒng)能在此項(xiàng)改革中走得太遠(yuǎn)。奧巴馬對(duì)醫(yī)改的熱情遠(yuǎn)超過(guò)他表現(xiàn)出來(lái)的冷靜。在演講中，他提到他的老祖母在接受由Medicare付費(fèi)的人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)遭遇的種種麻煩。同時(shí)也在演講和文章中提到,他母親罹患癌癥去世前不久,還在努力爭(zhēng)取保留她的醫(yī)療保險(xiǎn)償付。[2]

1.1 在危機(jī)中堅(jiān)持到底

盡管面臨著經(jīng)濟(jì)危機(jī)、快速增長(zhǎng)的財(cái)政赤字以及等待更好改革時(shí)機(jī)的呼聲，奧巴馬依然堅(jiān)持進(jìn)行衛(wèi)生改革。當(dāng)共和黨人斯科特·布朗因贏(yíng)得已故民主黨人泰德·肯尼迪的參議院席位而震驚了整個(gè)華盛頓時(shí)——他明確承諾將對(duì)醫(yī)改法案投反對(duì)票——很多民主黨人也準(zhǔn)備退出這場(chǎng)越來(lái)越危害自身的改革。但奧巴馬總統(tǒng)勇往直前，用明確的目標(biāo)和強(qiáng)大的勇氣倡導(dǎo)改革。奧巴馬承擔(dān)了一個(gè)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦母锏氖?huì)大大削弱他的政府實(shí)力。

1.2 堅(jiān)定的決心

這個(gè)經(jīng)驗(yàn)極其明確：一項(xiàng)如此艱難的改革需要總統(tǒng)徹底而堅(jiān)定的決心。如果沒(méi)有對(duì)醫(yī)療改革的極大熱情，什么樣的總統(tǒng)會(huì)甘冒如此風(fēng)險(xiǎn)呢?

2 迅速行動(dòng)

當(dāng)林登·約翰遜以壓倒性?xún)?yōu)勢(shì)贏(yíng)得1964年大選后，他召集醫(yī)療衛(wèi)生改革小組成員并告誡他們：“我在位的每一天都會(huì)失去選票……我們要……快些行動(dòng)(Medicare)?！?/p>

2.1 政治資本的削弱

約翰遜總統(tǒng)深知政治資本會(huì)快速消失，從任期的第二年開(kāi)始,美國(guó)政府會(huì)更多地關(guān)注即將到來(lái)的中期選舉,這使得重大的改革很難開(kāi)展。總統(tǒng)所在政黨通常會(huì)在選舉中失去席位，這也令改革前景更為復(fù)雜。在過(guò)去10次中期選舉中，執(zhí)政黨平均失去18.5個(gè)眾議院席位和2.5個(gè)參議院席位。克林頓政府的一個(gè)致命錯(cuò)誤是他將衛(wèi)生改革法案延遲遞交國(guó)會(huì)，使得法案直至執(zhí)政第二年各議院才開(kāi)始審議。

奧巴馬總統(tǒng)利用每一次機(jī)會(huì)加速推進(jìn)改革進(jìn)程。盡管前參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖湯姆·戴契爾作為醫(yī)療改革關(guān)鍵人物放棄健康與人類(lèi)服務(wù)部部長(zhǎng)提名，總統(tǒng)依然拒絕了其顧問(wèn)提出的將醫(yī)療改革擱置到后半個(gè)任期的意見(jiàn)。相反，他在總統(tǒng)任期第一年便通過(guò)了醫(yī)改法案，并多次敦促為國(guó)會(huì)設(shè)定最后期限。

2.2 在參議院擱淺

但是，參議院議員麥克斯·鮑卡斯(D-MT)和查爾斯·格拉斯利(R-IA)長(zhǎng)時(shí)間的協(xié)商令議案擱淺,并超出奧巴馬的期限，使得辯論延至一整個(gè)充滿(mǎn)喧囂反對(duì)聲的夏季之中?；蛟S民主黨任由他們兩黨合作的幻想模糊了他們的政治判斷；或許他們不像林登·約翰遜等領(lǐng)導(dǎo)人一樣具備幫助他們把握進(jìn)退時(shí)機(jī)的政治本能；或許此時(shí)奧巴馬總統(tǒng)才開(kāi)始明白他肩頭上的改革重?fù)?dān)有多么沉重。

3 掌握國(guó)會(huì)立法程序

美國(guó)國(guó)會(huì)可能是工業(yè)化國(guó)家中最復(fù)雜、最易被激怒以及最難以控制的立法機(jī)構(gòu)?？紤]到衛(wèi)生改革必將是個(gè)艱苦的過(guò)程，在眾議院，三個(gè)委員會(huì)形成兩份較大差異的法案。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間與包括民主黨保守派“藍(lán)狗”聯(lián)盟、進(jìn)步聯(lián)線(xiàn)、黑人連線(xiàn)、西班牙裔連線(xiàn)及美國(guó)反墮胎人士在內(nèi)的不同聯(lián)盟協(xié)商， 眾議院議長(zhǎng)南?！づ迓逦?D-CA)最終將這三分草案合并為一體。在程序委員會(huì)設(shè)定辯論規(guī)則后，佩勒西將眾議院版醫(yī)改法案交付表決，并最終在2009年11月7日以220∶215的微弱優(yōu)勢(shì)獲得通過(guò)。

在參議院，兩個(gè)委員會(huì)又形成了另外兩個(gè)法案，隨后，參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖哈里·瑞德(D-NV)與單個(gè)參議員就法案內(nèi)容重新協(xié)商，最終取得60票的支持，從而得以終止冗長(zhǎng)辯論。2009年12月24日，參議院醫(yī)改法案最終獲得通過(guò)。按照常規(guī)，參議院和眾議院將組成合議委員會(huì)，彌合兩院醫(yī)改法案不同之處并協(xié)商形成新法案，然后分別回到參議院和眾議院進(jìn)行表決，到時(shí)草案將會(huì)面對(duì)另外三次冗長(zhǎng)辯論。

3.1 “破碎的一支”

美國(guó)國(guó)家機(jī)器分為立法、行政、司法三支,由于國(guó)會(huì)效率低下,常被人諷刺為“破碎的一支”，把香腸的制作過(guò)程用作比喻已經(jīng)是婦孺皆知的事情,但對(duì)于那些聲譽(yù)不佳的協(xié)商過(guò)程來(lái)說(shuō),這樣的比喻卻另有深意。通過(guò)法案是一個(gè)特別痛苦的過(guò)程。難怪政治學(xué)家將國(guó)會(huì)(特別是參議院)稱(chēng)為“破碎的一支”。[3]

美國(guó)民眾自哈里·杜魯門(mén)時(shí)代到克林頓時(shí)代一直在為國(guó)家健康保險(xiǎn)體系投票。杜魯門(mén)將這個(gè)議題作為他1948年大選的國(guó)內(nèi)中心議題。在那次大選中,杜魯門(mén)后來(lái)者居上,贏(yíng)得了勝利。但是選舉團(tuán)的授權(quán)在國(guó)會(huì)程序中消失得無(wú)影無(wú)蹤。這樣的結(jié)局告訴我們醫(yī)改成功最重要的因素就是:學(xué)會(huì)掌握國(guó)會(huì)。

奧巴馬政府獲得的最顯著的成就是使醫(yī)改法案在國(guó)會(huì)獲得通過(guò)。歷史學(xué)家們將會(huì)用很多年時(shí)間探究其中細(xì)節(jié)，但成功的一個(gè)關(guān)鍵因素我們卻沒(méi)有看到。國(guó)會(huì)的民主黨人很少在公共場(chǎng)合與執(zhí)政當(dāng)局發(fā)生爭(zhēng)論；在白宮召開(kāi)的緊急會(huì)議通常能夠在下一輪新聞報(bào)道前平息即將爆發(fā)的爭(zhēng)論。這一點(diǎn)與先前的民主黨政府有天壤之別。[1]

3.2 原則明確

一些觀(guān)察家批評(píng)奧巴馬政府“過(guò)度學(xué)習(xí)”了克林頓政府的教訓(xùn),沒(méi)有向國(guó)會(huì)提交更加詳細(xì)的計(jì)劃。這些批評(píng)恰好反應(yīng)了他們對(duì)國(guó)會(huì)程序的看法是幼稚的。任何計(jì)劃最關(guān)鍵的要素并不是那些國(guó)會(huì)重寫(xiě)很多遍的細(xì)節(jié),而是計(jì)劃的原則是否明確。

1964年，約翰遜總統(tǒng)多次告訴眾議院捐稅委員會(huì)主席威爾伯·米爾，“我并不想探究細(xì)節(jié)”。[1]類(lèi)似地,喬治·布什為簽署Medicare處方藥改進(jìn)和現(xiàn)代化法案也制訂了一系列的原則。[1]約翰遜希望建立大規(guī)模的老年醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，布什希望向老年醫(yī)療保險(xiǎn)注入更多的私人成分和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。那么，奧巴馬是否有類(lèi)似明確的原則？或者他在協(xié)商過(guò)程中做了過(guò)多的妥協(xié)？

這里也存在商榷的空間，下面兩種情況都存在風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)于強(qiáng)硬,總統(tǒng)可能得不到需要的票數(shù)；過(guò)分妥協(xié)，法案就會(huì)被過(guò)分削減達(dá)不到預(yù)期目的。我們將在未來(lái)幾年中看到,奧巴馬總統(tǒng)是否會(huì)犯上述第二個(gè)錯(cuò)誤。

無(wú)論如何，對(duì)未來(lái)改革者的啟示很明確：規(guī)劃的范圍要廣泛，制定并堅(jiān)持明確的原則，由國(guó)會(huì)決定細(xì)節(jié)，并且管理好運(yùn)行機(jī)制的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

4 贏(yíng)得民心

當(dāng)民主黨人關(guān)注國(guó)會(huì)辯論時(shí)，有些時(shí)候他們失去了對(duì)公眾辯論的控制。右翼民粹主義者、自命為茶黨的活動(dòng)家們帶著對(duì)所謂“政府死亡專(zhuān)案小組”的憤怒涌入了衛(wèi)生政策的討論。他們指責(zé)新醫(yī)改是舊時(shí)“醫(yī)療社會(huì)化”主張的新變種，這樣的責(zé)難十分辛辣、令人印象深刻、簡(jiǎn)單而且有效。

4.1 重拾話(huà)語(yǔ)權(quán)

政府努力重新獲得公眾的注意,盡量對(duì)這些指責(zé)進(jìn)行有效的反擊。在杜魯門(mén)和克林頓時(shí)代,民主黨人總是試圖否認(rèn)這些指責(zé),回避對(duì)大政府若有若無(wú)的恐懼,并且將注意力集中到事實(shí)上來(lái)。他們指出,供大家參考的改革方案不會(huì)構(gòu)成政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的接管。一些法案還有所后退，例如,一些醫(yī)生會(huì)為參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)的病人提供臨終咨詢(xún),而提議對(duì)這些醫(yī)生進(jìn)行支付的法案在眾議院擱淺,卻在參議院通過(guò)。反對(duì)醫(yī)改的力量再一次贏(yíng)得了公眾的好感。

在過(guò)去,醫(yī)改的反對(duì)力量來(lái)自圓滑而且富有公司的游說(shuō)者。這一次,許多大公司的利益相關(guān)方都明確地表示支持醫(yī)改,反對(duì)的聲音就從草根階層爆發(fā)出來(lái)。另外,除了不可避免的政治交易，沒(méi)有其它辦法能夠通過(guò)法案，但這很容易就成為法案反對(duì)者的笑柄。經(jīng)過(guò)多次辯論,白宮還是不能夠產(chǎn)生足夠的說(shuō)服力來(lái)抵消茶黨造成的沖擊。這些得到話(huà)語(yǔ)權(quán)的反對(duì)者影響巨大,并且構(gòu)成了民主黨在馬薩諸塞州敗選的背景，而這次選舉幾乎讓醫(yī)改偏離了原先的軌道。

4.2 堅(jiān)持到底而且雄辯的聲音

這次頗具震撼力的事件似乎激怒了總統(tǒng)。在改革前景迅速惡化的情況下,奧巴馬終于找到了自己的話(huà)語(yǔ)權(quán)。借助一個(gè)發(fā)生時(shí)機(jī)恰到好處的事件：即Anthem Blue Cross宣布將它在加州八十萬(wàn)投保人的保險(xiǎn)費(fèi)增加39%,他清晰地指出了問(wèn)題的所在。

更重要的是,奧巴馬最后在全國(guó)性的辯論中加入了感人的故事。他用故事逐漸打動(dòng)了他的聽(tīng)眾并贏(yíng)得了他們的心，就像他在2010年2月的民主黨募捐會(huì)上講的故事一樣。一位來(lái)自圣路易斯州的奧巴馬支持者正因乳腺癌掙扎于死亡邊緣。在總統(tǒng)說(shuō)到這位女士的情形時(shí)，他并沒(méi)有提自己死于卵巢癌的母親，當(dāng)時(shí)她也沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)競(jìng)選志愿者“堅(jiān)持在她下葬的時(shí)候要穿著印有奧巴馬名字的襯衫”，總統(tǒng)繼續(xù)說(shuō)道：我怎么忍心告訴她“你知道嗎，我們要放棄了”？我怎么忍心告訴她的家人“這太難做了”？國(guó)會(huì)上的民主黨人怎么忍心說(shuō)“這在政治上太冒險(xiǎn)了”？國(guó)會(huì)上的共和黨人怎么忍心說(shuō)“如果我們不讓任何事成功，我們會(huì)過(guò)得更好”？

堅(jiān)持到底而且雄辯的聲音——在最初一年的辯論中找不到的聲音——為今后的每一個(gè)改革都提供了典范。奧巴馬找到一個(gè)擁有全部關(guān)鍵要素的消息：一個(gè)問(wèn)題，一個(gè)解決方案，一個(gè)受害者和一個(gè)惡魔。

5 端正你的哲學(xué)觀(guān)

醫(yī)改觸及了一些遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)療政策本身范圍的議題。所有通過(guò)全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)法案的努力都變成了關(guān)于我們是一個(gè)什么樣的國(guó)家的辯論。最能觸動(dòng)人們心弦的敏感議題——移民，福利，政府的角色，墮胎，宗教，以及不可避免的，種族——這些議題都與醫(yī)療改革摻雜在了一起。

也許所有國(guó)家的醫(yī)保系統(tǒng)都觸及了國(guó)家重要的敏感神經(jīng)，比如工人的工會(huì)，社會(huì)的公平，種族的仇恨，種族之間的緊張氣氛，政府的角色，以及對(duì)資本主義的堅(jiān)定信念。醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)理所當(dāng)然地提出了深深的疑問(wèn)，而這樣的疑問(wèn)是大家共有的：我們是誰(shuí)？什么是我們的基本價(jià)值觀(guān)？

5.1 討論深刻的問(wèn)題

成功的總統(tǒng)總是會(huì)討論深刻的問(wèn)題。他們對(duì)定義我們國(guó)家的價(jià)值觀(guān)和身份認(rèn)同貢獻(xiàn)良多。小羅斯福和肯尼迪強(qiáng)調(diào)相互的責(zé)任。里根則提供了另一個(gè)強(qiáng)有力的選擇：個(gè)人主義、市場(chǎng)和抨擊大政府。從二十世紀(jì)八十年代開(kāi)始主宰美國(guó)政治演講的里根主義，已經(jīng)被證明成功地阻攔了民主黨的活動(dòng)。

5.2 解釋哲學(xué)

奧巴馬的總統(tǒng)競(jìng)選挑戰(zhàn)了里根主義。作為總統(tǒng)候選人，奧巴馬告訴水管工喬(Joe)：“我認(rèn)為當(dāng)你將財(cái)富更廣泛地分配時(shí)，每個(gè)人都會(huì)得到好處”。他引用了社會(huì)福音運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)和分享的古老看法。但是，在奧巴馬上任后，他和曾經(jīng)是他競(jìng)選主軸的社會(huì)福音運(yùn)動(dòng)失去了聯(lián)系。

羅斯福、肯尼迪和里根將包羅萬(wàn)象的哲學(xué)投射到了他們所處的那個(gè)時(shí)代。民主黨人和共和黨人都在被普遍忽視的一點(diǎn)上做得很好：解釋政治計(jì)劃中包含的哲學(xué)觀(guān)點(diǎn)。

6 不要陷入細(xì)節(jié)不能自拔

吉米·卡特在對(duì)文件進(jìn)行深思熟慮后，在備忘錄的紙邊上寫(xiě)道：我個(gè)人傾向于認(rèn)為我們需要……讓PSRO(審查老年人醫(yī)療保健中昂貴案例的醫(yī)師委員會(huì))開(kāi)始工作。一個(gè)談?wù)揚(yáng)SRO的總統(tǒng)是過(guò)于關(guān)注政策細(xì)節(jié)的總統(tǒng)。成功的總統(tǒng)關(guān)注于制定大的規(guī)劃，為全國(guó)性的辯論提供框架，并且掌控國(guó)會(huì)議事的程序。

雖然有在政策方面刻苦用功的名聲，奧巴馬關(guān)注的層面遠(yuǎn)在細(xì)節(jié)之上。在那些復(fù)雜的技術(shù)辯論中——比如是否提供“公共選項(xiàng)”(指由聯(lián)邦政府承保的保險(xiǎn)，在法案通過(guò)前已被拋棄)，是否對(duì)“凱迪拉克”保險(xiǎn)計(jì)劃(指高端健康保險(xiǎn))課稅，是否建立健康保險(xiǎn)交易所(指民眾可以在交易所比較各種保險(xiǎn)的優(yōu)劣，然后直接購(gòu)買(mǎi))，或者是否要重新定義老年醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包含的費(fèi)用——白宮都回避了要求總統(tǒng)參加辯論的要求。

偶爾,奧巴馬會(huì)從白宮發(fā)出一些測(cè)試氣球：他支持公共計(jì)劃(即前文提到的由聯(lián)邦政府承保的保險(xiǎn))；他在強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的問(wèn)題上體現(xiàn)了靈活性。但在多數(shù)情況下，當(dāng)他最終卷起袖子做好準(zhǔn)備的時(shí)候，他要做的是總統(tǒng)的工作：掌握政治動(dòng)向，鼓勵(lì)怯懦的藍(lán)狗民主黨人，重新贏(yíng)得失望的自由主義者的支持。也許奧巴馬應(yīng)當(dāng)更有力或者更早地進(jìn)行干預(yù)。但是和他的前任不一樣，他避免了過(guò)多關(guān)注細(xì)節(jié)的錯(cuò)誤。

7 學(xué)會(huì)失敗

最艱難的教訓(xùn)便是面對(duì)失敗。哈里杜魯門(mén)兩次在醫(yī)保改革問(wèn)題上慘敗。但是他并沒(méi)有放棄戰(zhàn)斗，這鼓舞了后來(lái)的改革者。與此相反，比爾·克林頓曾經(jīng)雄辯地支持醫(yī)療改革，但是，一旦失敗他就離開(kāi)了戰(zhàn)場(chǎng)——經(jīng)過(guò)深思熟慮后認(rèn)為當(dāng)初應(yīng)當(dāng)嘗試福利改革，而不是醫(yī)療改革。這個(gè)舉動(dòng)把歷史的主動(dòng)權(quán)完全交給了他的反對(duì)者。

奧巴馬總統(tǒng)接受了這個(gè)最艱難的教訓(xùn)。他沒(méi)有放棄，而是繼續(xù)努力。他的聲音變得更加洪亮、清晰，并且更加自信，即使是在民主黨人陷入混亂的時(shí)候?！安灰艞壐母铩保?010年的國(guó)情咨文演講中對(duì)國(guó)會(huì)說(shuō)道“不是現(xiàn)在，不是在我們?nèi)绱私咏鼊倮臅r(shí)候”。當(dāng)事情開(kāi)始惡化的時(shí)候——再一次地——他劃出了底線(xiàn)，重新集合他的部隊(duì)，并且堅(jiān)持戰(zhàn)斗。

8 接下來(lái)的任務(wù)

雖然取得了歷史性的成就，但前方仍面臨巨大的障礙。執(zhí)行這個(gè)復(fù)雜的法案帶來(lái)的麻煩幾乎和通過(guò)它一樣多——并且對(duì)改革的成功同樣關(guān)鍵。但是，執(zhí)行法案的政治運(yùn)作模式是非常不同的，基本在媒體的視線(xiàn)之外，也沒(méi)有激烈的投票和緊張的日程安排。

8.1 從政治到現(xiàn)實(shí)

讓改革在國(guó)會(huì)得到通過(guò)需要一個(gè)接著一個(gè)的妥協(xié)：法案沒(méi)有公共選項(xiàng)或者對(duì)老年醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)的削減；對(duì)購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，成本控制被削弱了，補(bǔ)助也更少了。即使在做了這些妥協(xié)之后，法案還是沒(méi)有得到一張共和黨人的選票。對(duì)民主黨人來(lái)說(shuō)，前面的危險(xiǎn)是明顯的。如果這項(xiàng)立法被證明是不受歡迎或者行不通的話(huà)，他們要負(fù)起全責(zé)。

另外，根據(jù)這項(xiàng)改革，政府要解決大部分人口的醫(yī)療問(wèn)題。要求全民為醫(yī)保買(mǎi)單，這會(huì)使得私人保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)成為一個(gè)公共政策問(wèn)題。結(jié)果就是，這個(gè)計(jì)劃的成功在很大程度上取決于政府對(duì)將來(lái)出現(xiàn)的問(wèn)題是否能作出有效的回應(yīng)。

對(duì)共和黨人來(lái)說(shuō)，他們的政治考量以及面臨的危險(xiǎn)會(huì)更加明顯。眾議院里只有十個(gè)共和黨人支持老年人醫(yī)保法案，只有一個(gè)共和黨人支持社會(huì)保障法。他們會(huì)對(duì)復(fù)雜的議會(huì)動(dòng)議投反對(duì)票，但是當(dāng)議案的通過(guò)已經(jīng)不可避免時(shí)，他們會(huì)變換立場(chǎng)。這次，共和黨的反對(duì)仍然是一致而不動(dòng)搖的。但是當(dāng)奧巴馬的改革前進(jìn)到實(shí)施階段時(shí)，共和黨人會(huì)面臨難題。醫(yī)保的實(shí)施不再是簡(jiǎn)單的贊成票或反對(duì)票，而是要協(xié)商細(xì)節(jié)。那么到了什么樣的程度，共和黨的反對(duì)會(huì)看起來(lái)像是頑固不化的阻撓？如果，盡管有共和黨的反對(duì)，醫(yī)保計(jì)劃仍然行之有效并且受到歡迎(大部分醫(yī)保計(jì)劃都會(huì)受到歡迎)，共和黨的下場(chǎng)又是怎樣的呢？

共和黨的主流就會(huì)被迫去證明他們能夠解決國(guó)家的醫(yī)療需求并且是這個(gè)受到歡迎的計(jì)劃的守護(hù)者。結(jié)果，他們經(jīng)常會(huì)走得更遠(yuǎn)來(lái)證明他們的醫(yī)保計(jì)劃是真實(shí)而且有誠(chéng)意的。他們?cè)?jīng)創(chuàng)造性地思考過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)改革：尼克松政府的全國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃很明顯是克林頓計(jì)劃的先驅(qū)；由共和黨參議員多爾和Chafee發(fā)起的共和黨對(duì)克林頓的反制計(jì)劃，現(xiàn)在被稱(chēng)為奧巴馬醫(yī)保。另外，對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃最大規(guī)模的擴(kuò)充來(lái)自最保守的總統(tǒng)，羅納德·里根(災(zāi)難保險(xiǎn))和喬治·布什(處方藥)。

如果年輕的奧巴馬改革堅(jiān)持了下來(lái)，共和黨可能會(huì)感覺(jué)到壓力，從而保護(hù)、支持甚至擴(kuò)大這項(xiàng)改革。

8.2 對(duì)政治體系的檢驗(yàn)

在更深的層次，醫(yī)保改革的執(zhí)行本身就提供了一個(gè)檢驗(yàn)我們政治體系的機(jī)會(huì)。民主黨人和共和黨人對(duì)醫(yī)保的態(tài)度完全不同。國(guó)會(huì)的議事程序就是為這種不同哲學(xué)之間的沖撞而精心設(shè)計(jì)的；但法案實(shí)施的過(guò)程，不論國(guó)會(huì)的決定是怎樣，都應(yīng)當(dāng)調(diào)整得更有效率。

雖然一些政治是不可避免的，但如果每一個(gè)政黨都試圖推翻由另一個(gè)黨通過(guò)的法案，美國(guó)人就有很好的理由懷疑：“破碎的一支”所帶來(lái)的麻煩已經(jīng)在失效的政治體制里面四處轉(zhuǎn)移。

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