劉毓剛

計劃生育技術服務醫(yī)療文書質量是評估計劃生育技術服務綜合能力的重要指標,也是衡量計劃生育科研及管理水平的依據,越來越受到社會的重視。因可作為醫(yī)療事故鑒定、節(jié)育手術并發(fā)癥鑒定、人身傷害民事訴訟以及醫(yī)療費用支付及賠償的重要依據,成為維護單位和醫(yī)患雙方權利所必需的資料。鑒于計劃生育技術服務醫(yī)療文書的重要性,考慮到計劃生育服務機構與醫(yī)療機構的異同,依據中華人民共和國衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和國家人口計生委關于計劃生育技術服務的法律、法規(guī)、政策,我們進行了相關實踐,以提高計劃生育技術服務醫(yī)療文書的質量。

一、實施醫(yī)療文書分類管理

1.建立健全五項管理制度。五項管理制度包括計劃生育技術服務規(guī)范與技術服務文書書寫制度,醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度,輸卵管/輸精管復通術、中期妊娠終止術行政審批管理制度,病案質量及病案流程管理制度,醫(yī)療文書質量獎罰制度。

2.健全醫(yī)療文書分類建制管理制度。我縣計劃生育服務站年均醫(yī)療文書案卷 5 000余件,我們將其分為三大類別進行建制管理：一是計劃生育技術服務類文書,包括放(取)宮內節(jié)育器、人工流產、植(取)皮下埋植避孕劑、育齡婦女生殖健康檢查等;二是行政審批類文書,涉及再生育的輸卵(精)管復通、節(jié)育手術并發(fā)癥,計劃妊娠終止術等;三是社會醫(yī)療服務類文書,包括合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、各醫(yī)療科室的病歷。根據文書的類型分別制定不同的書寫規(guī)范,即計劃生育技術服務文書按照國家人口計生委科技司制定的“計劃生育技術服務規(guī)范”的要求書寫;社會醫(yī)療服務類文書按照“醫(yī)療機構病歷規(guī)范”的要求書寫,行政審批類醫(yī)療文書按照審批許可機構的要求書寫。分類建制管理,保證了醫(yī)療文書的客觀性、真實性、準確性和完整性。

二、加強醫(yī)療文書質量管理

為提高計劃生育醫(yī)療文書質量,我們的做法是：制度到位、監(jiān)督到位、獎罰到位。

1.制度到位。將上述五項管理制度落實到實際工作中,除固定每周科室查房時檢查醫(yī)療文書外,質量管理人員還不定期到科室查閱、檢查制度的執(zhí)行情況,發(fā)現問題及時糾正。

2.監(jiān)督到位。監(jiān)督醫(yī)療文書的核心內容,包括醫(yī)療記錄、護理記錄、輔助檢查結果記錄,以及患者或受術者的診斷和治療措施是否符合原則;監(jiān)督應告知的內容是否如實告知受術者和相關人員,醫(yī)患雙方是否簽署了知情同意書;監(jiān)督其他各項記錄是否完整、規(guī)范等。另外,還要監(jiān)督政策法規(guī)規(guī)定的手術范圍、行政審批要件是否齊全,杜絕違規(guī)施術。

3.獎罰到位。落實獎罰措施,將醫(yī)療文書中的若干細項分別評分,100分為滿分。凡首次評分≤74.9分為丙級,75.0～89.9分為乙級,≥90.0分為甲級。質量管理人員嚴格按照醫(yī)療文書質量控制考核標準評分,給書寫丙級醫(yī)療文書的責任醫(yī)師一定的經濟處罰,并脫產學習 2～3天。同時,對年度甲級醫(yī)療文書達到 70%以上的責任醫(yī)護人員給予獎勵,做到獎罰分明。

三、加強醫(yī)療文書管理流程

醫(yī)療文書嚴格按照以下流程管理：服務對象出站(科)后醫(yī)療文書歸檔→科主任和護士長分別審查醫(yī)療和護理相關內容并簽名→交質量管理辦公室審閱→存在問題或缺陷的醫(yī)療文書退回科室→科室相關人員修正完善→交質量管理辦公室評分→病案室歸檔管理。通過上述流程管理,各環(huán)節(jié)嚴格把關,不僅提高了醫(yī)療文書的質量,也杜絕了醫(yī)療文書的流失。

四、加強醫(yī)療文書利用管理

由于前述諸方面的需要,醫(yī)療文書的使用越來越多,我站2009年提供使用達 315人次,其中為核查費用糾紛 264人次,節(jié)育手術并發(fā)癥鑒定 21人次,公安、司法、保險機構需要 22人次,疑似醫(yī)療糾紛 8人次。在醫(yī)療文書提供使用的過程中,我們嚴格執(zhí)行醫(yī)療文書復印或復制管理：①申請方必須持有患者或受術者本人或授權委托代理人的申請;②質量管理辦公室審查申請方是否具備符合法律、法規(guī)的有效證件;③質量管理辦公室下達醫(yī)療文書復印或復制通知書,并派專人陪同申請方復印或復制,陪同人記錄所復印或復制的文書內容、頁數并簽名,加蓋單位印章,避免隨意提供醫(yī)療文書。

五、加強醫(yī)療文書質量控制管理的成效

按照上述管理模式和方法實踐后,本站的醫(yī)療文書質量明顯提高,改變了過去重要內容不全,甚至醫(yī)療文書流失、無據可查的被動局面,提高了醫(yī)療文書的社會使用率,維護了醫(yī)患雙方的權益。如本站在一起醫(yī)療糾紛中,患方起訴站方賠償 128萬元的經濟損失,站方提供了原始的醫(yī)療文書資料,經州、省醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定,結論是服務站方沒有違背法律法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)療護理診療常規(guī),不構成醫(yī)療事故。另外,通過健全和嚴格執(zhí)行行政與質量控制部門審批制度,杜絕了違規(guī)施術,如選擇性別終止妊娠等,為計劃生育技術服務健康持續(xù)發(fā)展提供支持。