李素貞

(臺(tái)灣中央大學(xué)哲學(xué)研究所,臺(tái)灣 中壢)

1 前言

近年的一則新聞報(bào)道:“腦死弟肝捐兄遺恨,家屬控訴——法律殺人”。案例為臺(tái)中某 59歲市民,于 2008年 6月初經(jīng)醫(yī)師診斷為肝癌,醫(yī)師建議進(jìn)行肝臟移植。恰巧其弟于 6月 6日發(fā)生意外撞擊后腦,醫(yī)師認(rèn)為可能腦死。由于其弟與兄血型與體型相符,家屬認(rèn)為剛好適合捐贈(zèng)肝臟給哥哥。于是由其妻兒簽下同意書,但醫(yī)院認(rèn)為于法不合,不能直接指定捐贈(zèng)器官給哥哥,造成家屬不滿,認(rèn)為法律不顧人情。因此家屬在憤怒之余,認(rèn)為既然不能捐給自己親人,寧可誰都不捐。直覺上我們會(huì)同情家屬,為何自己親人不能相救?可能存在著的問題是弟弟不會(huì)說話,無法表達(dá)意愿,無法確定是否存在器官買賣,因此,不能指定捐贈(zèng)對(duì)象,也是為了保障親屬的健康安全。也就是說,腦死的器官捐贈(zèng),必須將器官送至捐贈(zèng)中心登錄,再從全社會(huì)等候移植名單中來進(jìn)行配對(duì)。此案例突顯出腦死器官指定捐贈(zèng)的倫理困境。有關(guān)尸體器官指定捐贈(zèng)倫理的探討,中外學(xué)者探討的文獻(xiàn)并不多,在開放與禁止之間,如何取得平衡?本文先探討腦死與器官移植之倫理問題,其次針對(duì)腦死器官指定捐贈(zèng)的倫理性進(jìn)行分析,希望從保障潛在捐贈(zèng)者健康安全的立場嘗試提出可行的方案,以作為擬定腦死器官捐贈(zèng)分配政策的參考。

2 腦死判定的倫理問題

尸體捐贈(zèng)主要依賴的是腦死者的器官,首先有關(guān)腦死的判定即存在著倫理的爭議。反對(duì)腦死判定者認(rèn)為腦死者猶如“有心跳的尸體”,所以摘除腦死者的器官事實(shí)上等于殺死一個(gè)瀕死者,從其身上取走器官,并不是從“死者”身上摘除器官。腦死是死亡與生存的交界,借著人工呼吸器的協(xié)助,家屬明明看到病人胸部仍有起伏,心臟仍在跳動(dòng),卻要家屬接受已經(jīng)腦死的事實(shí)放棄治療,若家屬未接受詳細(xì)的解說,常易造成無法認(rèn)同的醫(yī)療爭端。腦死的判定,主要是根據(jù)腦干死的觀念制定的,由于目前醫(yī)學(xué)認(rèn)定若是腦干死亡,即使使用呼吸器取代呼吸功能,再加上醫(yī)療最新儀器監(jiān)測,給予最積極治療與努力,仍無法長期維持病人心跳,腦死病人會(huì)很快的死去。實(shí)際上病人已經(jīng)“腦死”,并不是謀殺。

其次,腦死判定若不謹(jǐn)慎,可能導(dǎo)致病人“提前”死亡。如邱浩彰醫(yī)師所言:“雖然制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)哪X死判定標(biāo)準(zhǔn),但執(zhí)行層面若有偏差,或不熟悉判定的步驟程序,容易造成誤判或被同仁質(zhì)疑有放水之疑?！盵1]換言之,若主持器官移植醫(yī)師對(duì)器官需求心切,或加壓于腦死判定醫(yī)師,則可能導(dǎo)致其做出不客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn),造成病人潛在之傷害,如器官過早被摘除,或未達(dá)腦死程度而被判腦死,即違背不傷害的倫理原則。因此,為了客觀,并取得家屬之信任,腦死判定醫(yī)師會(huì)希望為病人檢察腦干功能時(shí),家屬最好在場,讓家屬了解病人實(shí)際上腦干已經(jīng)死亡,以減少家屬的心理壓力并爭取腦死判定的認(rèn)同。

一般對(duì)腦死判定的另一疑慮是,腦死者是否不被當(dāng)人看?當(dāng)外傷病人宣稱腦死要尸體捐贈(zèng)時(shí),是否受到放棄急救治療的威脅,因而影響到應(yīng)有的醫(yī)療質(zhì)量?然而事實(shí)剛好相反,當(dāng)有嚴(yán)重腦部受傷病人送到急診時(shí),醫(yī)師通常需要當(dāng)場決定病人是否有存活可能,以決定是否急救。若認(rèn)為無存活可能,則放棄急救,以免面臨為病人裝上呼吸器后要拔除呼吸器之困境。如果家屬表示腦死后要器捐,那么醫(yī)師沒有心理負(fù)擔(dān),腦部嚴(yán)重受傷的病人反而可以得到適當(dāng)?shù)募本?。如器官移植?quán)威史達(dá)策醫(yī)師(Starzl)在其回憶錄中指出:“移植手術(shù)的一個(gè)重大附加價(jià)值是,促進(jìn)嚴(yán)重受傷病人的照顧品質(zhì)和這些照顧措施的適當(dāng)應(yīng)用?！盵2]顯然,臨床上若病人急救最后仍然腦死,為了維持此病人其他器官的有效機(jī)能,那么必然會(huì)維持良好的醫(yī)療照顧品質(zhì)。

3 腦死器官指定捐贈(zèng)的疑慮

腦死器官是否可以指定捐贈(zèng),存在以下幾種情況:第一種情況,我可以預(yù)立遺囑或書面同意,指定某些人“受贈(zèng)”我有用的器官。然而,指定捐贈(zèng)對(duì)象可能涉及器官買賣之交易行為,除非遺囑上清楚說明器官捐贈(zèng)是無償?shù)?換言之,必須載明被指定的受贈(zèng)者不需負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。第二種情況,若是病人處于腦死狀態(tài),由最近家屬同意器官捐贈(zèng),家屬可以指定嗎?若是指定給朋友或陌生人,同樣的很難排除有酬勞的器官交易,甚至器官買賣。第三種情況,若是剛好自己的近親需要器官捐贈(zèng),那么可以先指定給自己的親屬嗎?從親情考量,指定器官捐贈(zèng)是親戚關(guān)系的相互關(guān)懷,較不涉及器官買賣問題,應(yīng)該較為可行。畢竟器官屬于稀有資源,若是死后器官能再利用,且能嘉惠自己的親人,那么腦死后之尸體捐贈(zèng),不只是遺愛人間,而且是延續(xù)著自家人的生命,有如自己重生一般。可能的倫理問題是,須考量如何保護(hù)潛在捐贈(zèng)者的健康安全,在維系親情之際,確保尊重生命的權(quán)益。

4 潛在捐贈(zèng)者健康安全之保障

對(duì)一般潛在捐贈(zèng)者而言,最重要的倫理問題是可能受到傷害的風(fēng)險(xiǎn),甚至是間接導(dǎo)致死亡。而對(duì)腦死器捐者方面,一般可能的傷害是擔(dān)心從腦死判定滑向謀殺之可能性。如學(xué)者徐宗良等指出:“如果腦死亡沒有明顯的界線和標(biāo)準(zhǔn),可能會(huì)成為謀殺的一種最有效的掩護(hù)。”[3]換言之,為了器官移植,救活了一個(gè)人,卻犧牲了另一個(gè)人生存的權(quán)利。

若是腦死者指定器官捐贈(zèng)給他人,那么難以避免發(fā)生器官買賣之情況,也因此,目前法令并未開放指定器官捐贈(zèng)。若是將腦死者指定器官捐贈(zèng)對(duì)象限定為親屬,那么器官買賣的疑慮可大部分排除,存在著主要的風(fēng)險(xiǎn)是其近親可能為了獲得器官而犯罪。設(shè)想若近親可以被優(yōu)先指定為腦死者器官受贈(zèng)者,不用登錄排隊(duì)等候,那么若是居心不良的親人認(rèn)為自己生命的延續(xù)才是最重要的,則周遭的親人有可能變成潛在捐贈(zèng)者,而將面臨健康安全的威脅,隨時(shí)有被陷害或謀殺等危險(xiǎn),或是腦死者家屬可能受到居心不良的親人要挾強(qiáng)迫同意捐贈(zèng)器官。

如何讓腦死者指定器官捐贈(zèng)優(yōu)先受惠于親人而又沒有上述之風(fēng)險(xiǎn)?

第一,腦死者的代理人不能是器官受贈(zèng)者,就是配偶也是一樣。設(shè)若親人甲為了得到器官捐贈(zèng)導(dǎo)致親人乙意外腦死,則是否獲得器官捐贈(zèng)不是由親人甲自己做決定,如此親人甲就不一定可依其意愿得到器官。又如妻子意外腦死,其丈夫剛好是等待受贈(zèng)器官者,那么妻子腦死后之器捐不能由其丈夫來決定,而必須由其父母或子女來決定,否則受贈(zèng)者同時(shí)是代理同意者和受贈(zèng)者,有球員兼裁判之嫌疑。

第二,造成腦死者意外直接或間接肇事者不能是器官受贈(zèng)者。如此若親人甲是造成親人乙意外死亡之肇事者,那么雖是至親,亦沒有資格獲得器官捐贈(zèng)。

第三,確保腦死者之代理同意人沒有受到不必要的要挾或恐嚇,而應(yīng)受到尊重。換言之,雖然一般認(rèn)為腦死者的器捐是值得鼓勵(lì)的利他行為,但這并不表示拒絕器官捐贈(zèng)在道德上就是錯(cuò)的,也不表示沒有捐贈(zèng)器官給需要的親屬是不可諒解的。

第四,弱勢(shì)者的保護(hù)。若是有親人是靠人工機(jī)器維持生命,或是呈現(xiàn)植物人狀態(tài),他可能是潛在的捐贈(zèng)者,但要確定的是他仍活著,所以其生命的維持應(yīng)考量其最佳利益,生存權(quán)益不能被忽視。不能因?yàn)橛衅渌H人等待器官移植,而不考慮他有可能復(fù)原的機(jī)會(huì)。換言之,弱勢(shì)者的積極治療權(quán)利可能被漠視,而被期望盡早成為尸體器官的捐贈(zèng)者;或預(yù)設(shè)他的死期以符合器官受贈(zèng)者的器官取得時(shí)間上的方便。如有親人病重,則可能被要求不要進(jìn)一步治療,選擇提前死亡,類似自愿消極安樂死。而親屬中若有植物人,可能會(huì)被要求同樣對(duì)待,以便其有用之器官可以貢獻(xiàn)給需要之親人,導(dǎo)致非自愿性安樂死。這種安樂死倫理上可以接受嗎?顯然不能,因此弱勢(shì)者的保護(hù),最好能尊重其自我意愿,若最親家屬作為其代理人,也應(yīng)當(dāng)以弱勢(shì)者最佳利益為依據(jù),以避免弱勢(shì)者提早被判死。

第五,有人擔(dān)心若是腦死者的器捐可以優(yōu)先提供給親屬,那么可能發(fā)生家屬急于救人,于是采取自殺手段,造成自殺人口增加。家屬會(huì)做我們認(rèn)為的“傻事”嗎?最有可能的自殺者是父母,為了搶救其子女,使其得到有用器官改善其生活或延續(xù)其生命,于是“一命救一命”選擇自殺,將器官捐給子女。另外,若選擇自殺,則不論跳樓、服毒或燒炭自殺,其器官一定會(huì)受損,不只造成親人之哀傷,大部分器官亦無法有效移植,達(dá)到捐贈(zèng)目的。Gillon指出“此共識(shí)是不可懷疑的,不管是否出于自愿,都沒有人應(yīng)該為了維持他人的生命而犧牲自己的生命,將器官捐贈(zèng)給他人?！盵4]換言之,從器官移植倫理上,自我犧牲的奉獻(xiàn)在道德上是被反對(duì)的,不管是否出于自愿,都不應(yīng)該為了救助他人(甚至是自己的至親)而犧牲自己的生命。所以在腦死器官優(yōu)先指定親人方面,自殺不只是應(yīng)被禁止,而且是要預(yù)防的。

5 利他與利己之倫理

在腦死器捐上優(yōu)先指定捐贈(zèng)給親人并不違反人們對(duì)生命關(guān)愛的觀念。從關(guān)懷倫理的觀點(diǎn),親屬之間的關(guān)懷,如父子、手足之情,是自然的關(guān)懷情感,如諾丁斯(Nel Noddings,1984)認(rèn)為關(guān)懷最重要的意義在于它的關(guān)系性,在關(guān)系建立中,自然的關(guān)懷是最原始的,有如母子關(guān)系,是自然而有感覺的。[5]同樣的,Held認(rèn)為關(guān)懷倫理學(xué)對(duì)于關(guān)懷的對(duì)象主張“由親而殊”的道德等差性,反對(duì)“一視同仁”的道德規(guī)范。[6]換言之,其關(guān)懷的思維應(yīng)該是先考慮自己親屬的需要,再考慮其他人。

從照顧自己人的立場出發(fā),倫理學(xué)者 Singer(2005)亦認(rèn)為我們的本能傾向于首先幫助與我們關(guān)系親近的人,因?yàn)槲覀冇X得對(duì)親人的義務(wù)比對(duì)同胞公民的義務(wù)更強(qiáng)烈。其道德的基礎(chǔ)在于優(yōu)先幫助自己人,是形成關(guān)愛與人際關(guān)系的紐帶,也是廣為人們所接受的責(zé)任機(jī)制。[7]若我們認(rèn)同首先照顧自己人之倫理,那么尸捐優(yōu)先指定給親友雖是一種類似利己的私人道德,但是卻是符合道德觀點(diǎn)的,因?yàn)槿羰桥c陌生人的利益相比較(捐器官給陌生人),則我們的本性應(yīng)該是更愿意促進(jìn)自我與我們近親的利益。以此思維,對(duì)一個(gè)腦死者而言,雖然其器捐是由代理人書面同意,但從自然的關(guān)懷,其親屬是關(guān)系最密切者,應(yīng)具有指定優(yōu)先性,必要時(shí)其他器官再捐贈(zèng)給需要的他人。

吾人期望腦死器捐親人可以優(yōu)先受惠之分配原則可以順利推動(dòng),也希望因此帶動(dòng)器官尸捐之風(fēng)氣。但是在“親人優(yōu)先等候”的原則下,器官捐贈(zèng)必須遵循不傷害等倫理原則。

[1] 邱浩彰.腦死判定:法律與醫(yī)學(xué)倫理[J].臺(tái)灣醫(yī)學(xué),2004,8(4):595.

[2] 史達(dá)策.拼圖人—— 一個(gè)器官移植外科醫(yī)師的回憶錄[M].林哲男,譯.臺(tái)北:望春風(fēng)文化,2007:180.

[3] 徐宗良,劉學(xué)禮,瞿曉敏,等.生命倫理學(xué)——理論與實(shí)踐探索[M].上海:上海人民出版社,2002:193.

[4] Gillon,Raanan.Transplantation and ethics From Thomasma D.C.and Kushner T.,Birth to Death-Science and Bioethics[M].Cambridge:Cambridge University press,1996:111.

[5] 內(nèi)爾·諾丁斯.學(xué)會(huì)關(guān)心教育的另一種方式[M].于天慶,譯.北京:教育科學(xué)出版社,2003:26.

[6] Held,Virginia.The Ethics of Care:Personal,Political,and the Global[M].Oxford:Oxford University,2006:98.

[7] 彼得·辛格.實(shí)踐倫理學(xué)[M].劉莘,譯.北京:東方出版社,2005:227-228.