王薇薇 王 荔 陳 麗 曲淑娟 宋效鳳

①黑龍江省醫(yī)院護(hù)理部 黑龍江 哈爾濱 150036

1 引言

角膜地形圖檢查系統(tǒng)，是利用一光學(xué)掃描裝置對被檢查角膜進(jìn)行掃描，從而獲取角膜前后高度地形圖，角膜前表面屈光力地形圖及全角膜厚度圖。此種角膜地形圖系統(tǒng)是至今為止能提供最詳盡的關(guān)于角膜地形及厚度數(shù)據(jù)的檢查系統(tǒng)。除此之外，此種角膜地形圖還可檢測前房的深度、晶體的厚度。

2 角膜地形圖系統(tǒng)簡介

角膜地形圖系統(tǒng)由光學(xué)頭部(包括發(fā)射裂隙光的2個光學(xué)投射頭及拍攝角膜裂隙光學(xué)切面的照相機(jī))、計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)及彩色打印機(jī)組成。光學(xué)頭部的裂隙光以45°角投射于被檢查角膜，對角膜進(jìn)行掃描，20條裂隙光自左向右進(jìn)行掃描，另20條裂隙光自右向左進(jìn)行掃描，共獲取40個裂隙切面，而每個裂隙切面可獲取240個數(shù)據(jù)。計(jì)算機(jī)根據(jù)這些裂隙光掃描獲取的信息計(jì)算出全角膜前表面的屈光率，全角膜前、后表面的高度及全角膜厚度。全角膜的厚度是根據(jù)全角膜前后表面的高度差值而獲得的。角膜厚度彩色編碼圖的顏色設(shè)計(jì)為：用暖色表示角膜薄，顏色越暖，則角膜越薄；用冷顏色表示角膜較厚，顏色越冷角膜越厚。角膜的高度地形彩色編碼圖顯示角膜與一參考平面的相對高度，凡高于參考平面處用暖顏色表示，而低于參考平面處用冷顏色表示。顏色越暖則表示角膜高出參考平面越多，顏色越冷則表示此處角膜越低于參考平面。角膜前、后表面參考平面的曲率各個角膜不同，它是根據(jù)角膜的具體形態(tài)由計(jì)算機(jī)進(jìn)行設(shè)定的。

3 角膜地形圖系統(tǒng)成像原理

角膜地形儀的基本原理是反射,反射現(xiàn)象是光學(xué)定律中最簡單的光學(xué)現(xiàn)象,反射定律包括:A、入射光線、反射光線、入射點(diǎn)和垂軸在同一平面上;B、入射角=反射角;C、反射光線的方向與反射面的曲率無關(guān),只與入射光線以及入射點(diǎn)有關(guān)。這一定律同樣也運(yùn)用于彎曲的表面。角膜是一個凸面,物體在角膜面所成的像位于角膜頂點(diǎn)后約4 mm處,是一個虛像。這一凸面反射原理在角膜曲率計(jì)的應(yīng)用中是最重要的,我們可從像的大小計(jì)算出角膜面的曲率。公式如下:①I/O=P’/P。I:像的大小,O:物的大小,P’:象離鏡面的距離,P:物離鏡面的距離。②f’=R/2。f’:焦距,R:曲率半徑。如果物體在遠(yuǎn)處, P可看成無窮遠(yuǎn),P’可等于f’,這樣我們就有以下公式③I/O=R/2P。因此,④R=2IP/O。這里還要提到的是:如果物體的大小O 保持不變,物距P 固定,這樣,像的大小I 和曲率半徑R 的比值就保持不變。⑤I/R=O/2P=固定值。大部分角膜地形儀是根據(jù)光學(xué)定律中的鏡面反射原理設(shè)計(jì)的，這些環(huán)發(fā)出的光線，經(jīng)過角膜表面反射后所成的像由照相或攝像系統(tǒng)接收得到。如果用高倍放大鏡觀察人眼角膜，可以發(fā)現(xiàn)角膜有一個高度不規(guī)則的表面,但角膜還是遵循鏡面反射原理，這是因?yàn)闇I膜的作用，淚膜有三層，即粘液層、水層和脂質(zhì)層,由于角膜面的拉力,淚膜覆蓋在角膜前面，形成一個規(guī)則而又光滑的表面，因此，角膜遵循鏡面反射原理。

4 角膜地形圖的意義

自角膜地形圖問世后，人類開始比較全面地認(rèn)識人眼正常角膜的形狀。正常角膜中央較周邊要陡一些,是非球面的,呈放射狀、不對稱狀,一個人的兩眼的角膜形狀呈鏡面對稱。角膜地形圖觀測到的正常角膜，角膜前、后表面的高度彩色編碼地形圖可分為：規(guī)則嵴形、不規(guī)則嵴形、不完全嵴形、島形、未分類形；角膜前表面屈光力彩色編碼地形圖分為圓形、橢圓形、對稱蝴蝶結(jié)形、不對稱蝴蝶結(jié)形及不規(guī)則形5種類型。

5 角膜地形圖的護(hù)理

5.1 心理護(hù)理：

加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系應(yīng)熱情、耐心對待病人，多與病人接觸。病人應(yīng)保持安靜，保持精神愉快。根據(jù)病人檢查結(jié)果講解疾病的相關(guān)知識，消除病人的疑慮，疏導(dǎo)病人焦慮情緒增加戰(zhàn)勝疾病信心。

5.2 注意事項(xiàng)：

5.2.1 詢問病人是否戴隱形眼鏡，如有應(yīng)及時(shí)取下，框架眼鏡也應(yīng)取下。

5.2.2 小兒、老年人應(yīng)由家長陪伴。

5.2.3 檢查時(shí)動作應(yīng)輕柔，勿翻轉(zhuǎn)眼瞼、壓迫眼球。

5.2.4 檢查前、檢查時(shí)避免咳嗽。

5.2.5 有嚴(yán)重、急性外傷時(shí)應(yīng)先簡單處理后再行檢查。

5.2.6 病人應(yīng)取坐位。

5.2.7 眼部分泌物多者應(yīng)先去除再行檢查。

5.2.8 嚴(yán)格操作規(guī)程。

5.2.9 病人面部不化妝、不涂口紅，頭發(fā)長的女性應(yīng)梳起。

5.2.10 檢查前入廁。

5.3 健康教育：

針對疾病及誘發(fā)因素給與病人生活指導(dǎo)。

5.3.1 檢查前先向病人說明檢查方法和意義，以消除其顧慮，取得配合。

5.3.2 被檢者情緒要平穩(wěn)，解開領(lǐng)口，以免頸靜脈受壓，血液回流受阻，影響檢測。

5.3.3 環(huán)境要安靜，照明光線應(yīng)柔和均勻，保持穩(wěn)定，最好采用人工照明。

5.3.4 檢查過程中，病人如感到眼疲勞可暫時(shí)閉眼，休息片刻以免影響檢查結(jié)果。

5.3.5 檢查時(shí)遇有可疑之處，應(yīng)反復(fù)仔細(xì)檢查。

6 角膜地形圖臨床應(yīng)用

6.1 圓錐角膜診斷和治療評判

角膜地形圖它能測量全角膜厚度和角膜后表面曲率，在理論上能早期診斷后部圓錐角膜及亞臨床期圓錐角膜。迄今，對于圓錐角膜的診斷，角膜地形圖的研究較多。對圓錐角膜的診斷標(biāo)準(zhǔn)有如下幾條：(1)角膜中央屈光力＞46.00D；(2)同一病例兩眼角膜中央屈光力的差值＞1.00D；(3)I-S 值＞2.00D；(4)最大一環(huán)與最小一環(huán)屈光力的差值≥4.50D[1]。而通過眼科臨床對角膜地形圖的不斷推廣、認(rèn)識，越來越多的醫(yī)生認(rèn)為更能準(zhǔn)確、早期的診斷圓錐角膜，尤其是亞臨床的無癥狀的早期后圓錐疾患。劉祖國[2]等研究表明，角膜地形圖系統(tǒng)可為早期診斷圓錐角膜提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。圓錐角膜錐頂高度平均為(0.102±0.044) mm，距角膜中心點(diǎn)的距離(0.686±0.376) mm圓錐角膜錐頂、角膜后表面最高點(diǎn)和角膜屈光度最大點(diǎn)的位置分布以顳下最多，其它依次為鼻下、顳上、鼻上，最薄點(diǎn)以鼻下方為多，其次為顳下。圓錐角膜的角膜曲率為(60.9±10.4／53.4±8.7)D，角膜中央直徑3 m、5 m內(nèi)平均屈光度分別為(57.1±8.0)D、(50.7±5.4)D。一旦用觀測到角膜高度圖上的色彩變化較大，即色彩極度偏“暖”或極度偏“冷”時(shí)要特別注意，仔細(xì)檢查，排除角膜的病理性改變，如圓錐角膜，邊緣性角膜變性等。

6.2 角膜屈光手術(shù)

應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖分析系統(tǒng)以其科學(xué)、準(zhǔn)確、直觀對準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）前后的角膜形狀進(jìn)行觀察,它使眼科醫(yī)生能在手術(shù)前即排除圓錐角膜等病變,從而增加手術(shù)的安全性,更重要的是,還能使眼科醫(yī)生在手術(shù)前了解每個患者的角膜情況,根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案?，F(xiàn)代眼視光學(xué)的目標(biāo)之一就是通過各類屈光矯治的方法,以獲得最佳的視覺效果。個體化切削即按每個患者具體情況實(shí)施切削,充分發(fā)揮其真正的視覺潛能。正是順應(yīng)這一發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK有著極其重要的意義,術(shù)前角膜地形圖檢查可以準(zhǔn)確測量出角膜屈光力的大小,散光軸向及是否為規(guī)則散光等。對于改變角膜屈光力來矯正屈光不正的LASIK手術(shù)方案設(shè)計(jì)和效果預(yù)測是至關(guān)重要的。LASIK屈光手術(shù)后角膜中央的形態(tài)發(fā)生了一定的變化,通過地形圖檢查評價(jià)手術(shù)切削區(qū)域的大小、切削量和切削的均勻性以及與視力的關(guān)系,并進(jìn)行動態(tài)觀察。LASIK術(shù)后1、3、6月角膜地形圖類型相對穩(wěn)定,變化不大，這可能與旋轉(zhuǎn)角膜切割刀制作角膜瓣比較平滑,LASIK手術(shù)基質(zhì)內(nèi)切削術(shù)后反應(yīng)輕，屈光穩(wěn)定早有關(guān)。而屈光欠矯,效果不滿意者以半環(huán)形、中心島形居多,表明術(shù)后裸眼視力與角膜地形圖類型有密切關(guān)系。手術(shù)前后Simk差值的變化很好地反映了角膜手術(shù)區(qū)互相垂直的兩個經(jīng)線屈光度的變化。另外角膜屈光手術(shù)是否為偏心切削也可通過角膜地形圖檢查來評價(jià)。[3-4]

6.3 眼前段手術(shù),如白內(nèi)障人工晶狀體植入手術(shù)等

透明角膜切口晶狀體超聲乳化折疊式人工晶狀體植入術(shù)是目前較先進(jìn)的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。但由于切口位于角膜,所導(dǎo)致的角膜散光變化一直為手術(shù)醫(yī)生所關(guān)注。通常情況下透明角膜切口做在12點(diǎn)位的位置,通過角膜地形圖可以引導(dǎo)手術(shù)切口在屈光度較高徑線進(jìn)行,我們可以輕而易舉地把透明角膜切口選擇在角膜最大屈光軸上。切口位于角膜最大屈光軸方向?qū)颊叩纳⒐庥绊懸∮谇锌谖挥诔Ｒ?guī)90°方向,說明正確選擇切口方向可減少手術(shù)性散光。角膜地形圖引導(dǎo)下,根據(jù)術(shù)前角膜散光情況決定手術(shù)切口方向,即選擇角膜曲率最大經(jīng)線方向做透明角膜切口，可以減少術(shù)后散光,提高視力,優(yōu)于傳統(tǒng)的90°方向透明角膜切口。Jiang等報(bào)道[5],角膜地形圖引導(dǎo)下決定手術(shù)切口方向有助于減少術(shù)后角膜像差。因此,角膜地形圖用于術(shù)前白內(nèi)障手術(shù)方案的確定,有助于提高手術(shù)效果的精確性和獲得最好視力,是白內(nèi)障手術(shù)不可缺少的輔助檢查工具。

6.4 角膜地形圖在軟性隱形眼鏡中的應(yīng)用

在一些散光眼的驗(yàn)配中, 角膜地形圖有助于了解剩余的外部散光,尤其是給散光眼配戴散光軟鏡。由角膜散光和鏡片散光相互作用, 產(chǎn)生了新的散光特點(diǎn), 這種特點(diǎn)用角膜地形儀就可以明顯地表現(xiàn)出來，尤其是軟鏡最常見的并發(fā)癥角膜水腫。臨床上角膜水腫最常用的檢查方法是用裂隙燈顯微鏡,但裂隙燈顯微鏡無法得到定量的改變, 對不同時(shí)期的改變也無法做相互的比較, 同時(shí)早期的水腫可能會觀察不到, 只有在角膜地形儀的幫助下, 我們才可以看到這些早期的微妙變化, 才可以作出早期的相應(yīng)處理。

6.5 穿透性角膜移植手術(shù)

當(dāng)前對行角膜移植術(shù)供體角膜的篩選方法還不夠，不能有效地排除有局部解剖學(xué)異常的供體角膜。角膜地形圖厚度圖譜、測量角膜厚度與中周部差值，并和正常值范圍比較，能發(fā)現(xiàn)供體眼是否患病或已行手術(shù)[6]。

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[2]劉祖國,張梅,陳家祺,等.圓錐角膜前后表面形態(tài)及厚度檢測[J].中華眼科雜志,2002,38(12):740-743.

[3]嚴(yán)守,朱圣練,古洵清,等.準(zhǔn)分子激光角膜切削中心的角膜地形圖分析[J].中華眼科雜志,1997,33(2):136-138.

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