馬燕斌,李越鵬,袁占奎,薛 琴,叢恒飛,徐曉林,石 磊

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)

眼瞼內(nèi)翻是由于瞼緣或眼瞼表面被毛摩擦并刺激結(jié)膜和角膜而引發(fā)的一種眼瞼疾病。其臨床癥狀包括流淚、瞼痙攣、畏光、結(jié)膜炎和伴隨或不伴隨角膜潰瘍的角膜炎等。眼瞼內(nèi)翻在小動(dòng)物很常見(jiàn),特別是一些特定品種的犬,如:沙皮、松獅、藏獒、羅威納、大丹、拉布拉多獵犬和英國(guó)斗牛犬等。我們對(duì)眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)的手術(shù)方法及預(yù)后進(jìn)行了觀察和統(tǒng)計(jì),報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源 2008年9月到2009年4月,在中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的眼瞼內(nèi)翻病例。術(shù)后2～8個(gè)月內(nèi)通過(guò)來(lái)院復(fù)診或電話回訪的方式收集動(dòng)物術(shù)后信息。最后信息較全的病例21例。

1.2 器械 Surgi-Vet異氟烷吸入麻醉機(jī),無(wú)菌常規(guī)手術(shù)包。

1.3 麻醉 均采用吸入麻醉,丙泊酚(IV)誘導(dǎo)麻醉,氣管插管后用異氟烷維持麻醉。

1.4 手術(shù)方法 改良Hotz-Celsus方法:(1)患犬俯臥保定,頭部墊高。氯霉素眼藥水沖洗患眼后眼表涂布紅霉素眼藥膏?；佳垩壑芷つw剃毛消毒。(2)在內(nèi)翻部位及外眼角距離瞼緣約5 mm平行瞼緣切開(kāi)皮膚,根據(jù)內(nèi)翻程度在切口外側(cè)切除一定寬度的“箭頭”形皮膚,矯正眼瞼內(nèi)翻。(3)4-0或3-0乙交酯丙交酯(薇喬)無(wú)損傷可吸收線結(jié)節(jié)縫合皮膚。(4)創(chuàng)口涂布紅霉素眼藥膏。

1.5 術(shù)后護(hù)理 抗生素療法。眼部局部用藥。配戴伊麗莎白脖圈,嚴(yán)格防撓防蹭。術(shù)后12～14 d拆線。積極治療角膜損傷。

2 結(jié)果

2.1 品種 松獅犬15例,藏獒犬4例,英國(guó)斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.2 年齡 手術(shù)時(shí)年齡最小的為8月齡松獅犬,年齡最大的為3歲藏獒犬。手術(shù)時(shí)的平均年齡為15個(gè)月,其中松獅犬的平均手術(shù)年齡為12個(gè)月。

2.3 手術(shù)部位 行雙側(cè)上下眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)的有11例,其中10例為松獅犬,1例為藏獒犬;行單側(cè)上下眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)的有5例,均為松獅犬;行雙側(cè)下眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)的有5例,分別為藏獒犬3例,斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.4 手術(shù)方法 均使用了Hotz-Celsus方法或改良Hotz-Celsus方法。15例松獅犬病例的同側(cè)上下眼瞼均發(fā)病,使用改良Hotz-Celsus方法。在只發(fā)生下眼瞼內(nèi)翻的病例使用了Hotz-Celsus方法,同時(shí)發(fā)現(xiàn)外眼角有輕度內(nèi)翻時(shí)也將切除部位延伸至外眼角,并將外眼角向外拉出。

2.5 術(shù)后效果 效果較好,主人較滿意,無(wú)內(nèi)翻、外翻,眼淚及分泌物較少的有11例(50%);無(wú)內(nèi)翻、外翻,但仍有中等至較多分泌物的有2例(9.1%),均為松獅犬;仍有輕度內(nèi)翻的6例(27.3%),5例為松獅犬,1例為斗牛犬;仍有較嚴(yán)重內(nèi)翻或眼瞼痙攣,不可見(jiàn)眼球的1例(4.5%),為松獅犬;有輕度下眼瞼外翻的2例(9.1%),1例為松獅犬,1例為藏獒犬;仍存在角膜混濁的6例(27.3%),其中3例仍有內(nèi)翻,1例無(wú)內(nèi)翻但仍有分泌物,1例因?yàn)槿咕軣o(wú)法滴眼藥,另外1例術(shù)后2個(gè)月回訪無(wú)內(nèi)、外翻,無(wú)分泌物,仍有輕微角膜混濁。

3 討論

3.1 發(fā)病特點(diǎn) 在我們統(tǒng)計(jì)的病例中,數(shù)量最多的是松獅犬(15/22),該品種發(fā)病率高與眼和頭部結(jié)構(gòu)的先天發(fā)育有很大關(guān)系。許多松獅犬眼球相對(duì)過(guò)小,幼年犬在生長(zhǎng)過(guò)程中,眼球與瞼裂的發(fā)育不協(xié)調(diào),瞼緣容易松弛且缺乏支撐,加之面部皮褶的不斷增多、加大,從而導(dǎo)致了眼瞼內(nèi)翻。松獅犬發(fā)病較早,絕大多數(shù)在1歲前發(fā)病,在初診時(shí)已存在重度眼瞼內(nèi)翻和嚴(yán)重的角膜疾病,如角膜血管生成、角膜肉芽組織生成等,這樣的病例即使未到成年,也需要進(jìn)行手術(shù)治療,但必須告知主人術(shù)后眼瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)或者發(fā)生眼瞼外翻的幾率較大。沙皮犬也有同松獅犬相似的問(wèn)題,但因飼養(yǎng)數(shù)量相對(duì)較少,所以遇到的病例較少。其他犬種的發(fā)病率相對(duì)較低,且癥狀較輕,因此大多數(shù)幼犬都可以通過(guò)緩解痙攣、治療角膜疾病來(lái)使眼瞼內(nèi)翻得到緩解,并將手術(shù)治療推遲到12月齡左右進(jìn)行。另外值得一提的是藏獒犬,這個(gè)犬種眼瞼內(nèi)翻的問(wèn)題在外文資料中極少被提及,可能因?yàn)檫@是中國(guó)的特有犬種,且國(guó)外飼養(yǎng)數(shù)量少。藏獒犬可能會(huì)存在眼瞼內(nèi)翻-外翻綜合征,因此需要根據(jù)具體情況制定治療方案。眼瞼內(nèi)翻以外眼角和下眼瞼內(nèi)翻為多見(jiàn),有時(shí)外眼角由于韌帶牽拉導(dǎo)致內(nèi)翻。在治療時(shí)可能不僅需要切除內(nèi)翻部位的皮瓣,還要將外眼角韌帶進(jìn)行部分切除。

3.2 檢查方法 眼瞼內(nèi)翻可分為原發(fā)性和痙攣性,原發(fā)性眼瞼內(nèi)翻在麻醉后仍呈現(xiàn)眼瞼向內(nèi)蜷曲,而痙攣性眼瞼內(nèi)翻在麻醉后可恢復(fù)正常,這主要繼發(fā)于疼痛和其他眼部疾病[1]。

在大多數(shù)原發(fā)性眼瞼內(nèi)翻病例,由于角膜損傷引起的疼痛會(huì)繼發(fā)痙攣性眼瞼內(nèi)翻,因此在進(jìn)行手術(shù)矯正前應(yīng)仔細(xì)檢查,去除痙攣性眼瞼內(nèi)翻的因素,以免矯正過(guò)度。

首先鑒別原發(fā)性眼瞼內(nèi)翻和痙攣性眼瞼內(nèi)翻。在松獅犬、沙皮犬、英國(guó)斗牛犬等犬種大多存在原發(fā)性眼瞼內(nèi)翻。而其他一些犬種有可能只存在繼發(fā)性或痙攣性眼瞼內(nèi)翻。在初步檢查后應(yīng)當(dāng)?shù)稳肼樽硭幬?待痙攣緩解后再次進(jìn)行檢查[2]。

眼瞼內(nèi)翻可分為輕度、中度和重度。輕度為瞼緣向內(nèi)傾斜45°,中度為瞼緣向內(nèi)傾斜90°,而重度為瞼緣完全翻轉(zhuǎn)約180°[3]。眼瞼的檢查在麻醉前后都要仔細(xì)進(jìn)行。

另外還應(yīng)檢查可能存在的其他眼部疾病:使用Schirmer淚液試驗(yàn)評(píng)估淚膜;進(jìn)行熒光染色,潰瘍會(huì)加重眼瞼的痙攣,潰瘍可能是眼瞼內(nèi)翻的原因或結(jié)果;檢查同時(shí)存在的睫毛的問(wèn)題;評(píng)估房水的透明度和眼內(nèi)壓[4]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 應(yīng)盡量推遲到動(dòng)物成年后再進(jìn)行手術(shù)矯正。因?yàn)殡S著動(dòng)物的生長(zhǎng)發(fā)育,眼瞼及周圍皮膚的結(jié)構(gòu)可能不斷變化,若過(guò)早實(shí)施手術(shù)很可能發(fā)生矯正過(guò)度或眼瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)。但對(duì)于過(guò)于嚴(yán)重的眼瞼內(nèi)翻,特別是角膜受損嚴(yán)重的病例可以盡早進(jìn)行手術(shù)治療[3]。

3.4 手術(shù)方法 眼瞼折疊固定術(shù):對(duì)于輕度的眼瞼內(nèi)翻,可局部使用潤(rùn)滑劑[3]和含有麻醉劑的眼藥來(lái)保護(hù)角膜,并且將切除手術(shù)推遲到動(dòng)物成年。而對(duì)于較嚴(yán)重的幼犬眼瞼內(nèi)翻,或是成年犬的痙攣性眼瞼內(nèi)翻,則可以使用眼瞼折疊固定術(shù)(“tacking”)來(lái)進(jìn)行暫時(shí)性糾正。使用3-0或4-0無(wú)損傷可吸收縫合材料在內(nèi)翻的眼瞼處做幾個(gè)皮膚的“倫勃特”內(nèi)翻縫合,使眼瞼皮膚折疊并固定在一起,從而使瞼緣翻出。在沒(méi)有并發(fā)癥的前提下(如縫線周圍膿腫、形成肉芽腫等),縫線通?？梢员３?～3周或更長(zhǎng)。這種方法可以重復(fù)使用直至動(dòng)物成年[1]。在很多癥狀輕微的病例可能不需要其他方法矯正了,因?yàn)榭p合處的瘢痕組織會(huì)使輕度的眼瞼內(nèi)翻自動(dòng)矯正[3]。國(guó)外一些獸醫(yī)傾向于使用皮膚縫合器進(jìn)行這項(xiàng)操作。有獸醫(yī)報(bào)道他們99%的病例可以在不進(jìn)行全身麻醉的情況下實(shí)施這項(xiàng)操作[5],這對(duì)于年齡過(guò)小(如小于2個(gè)月)或年齡過(guò)大(如大于10歲)的犬是有意義的。

Hotz-Celsus方法:慢性和復(fù)發(fā)的眼瞼內(nèi)翻最終需要手術(shù)糾正。多數(shù)手術(shù)過(guò)程是去除眼瞼特定部位的皮膚,這被稱為Hotz-Celsus方法。在內(nèi)翻的部位切除一條月牙形皮膚,將缺損的皮膚縫合,會(huì)使眼瞼翻出。這種矯正方法可以用于成年犬的眼瞼內(nèi)翻或在折疊固定后復(fù)發(fā)的眼瞼痙攣。

改良Hotz-Celsus方法:改良Hotz-Celsus方法切除的部位在上、下眼瞼及外眼角。這主要針對(duì)外眼角松弛并使上下眼瞼受牽連的病例。目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率比較高的松獅犬大多需要采用此方法。盡管有些松獅犬只有上眼瞼或下眼瞼出現(xiàn)內(nèi)翻,但因?yàn)樗鼈兊难矍蛳鄬?duì)瞼裂來(lái)說(shuō)過(guò)小,且皮膚皺褶過(guò)多,使得外眼角缺乏支撐極為松弛,導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)翻,因此能否將外眼角拉出往往成為手術(shù)的關(guān)鍵。

外眼角韌帶切除術(shù):這種方法適用于頭骨較寬闊的犬種,它們外眼角韌帶的拉力會(huì)使顳骨邊緣的眼瞼內(nèi)翻[1]。這種情況下即使切除外眼角的皮膚也可能不能達(dá)到理想的效果,因此需要將外眼角韌帶切除。手術(shù)過(guò)程包括結(jié)膜翻轉(zhuǎn)處的橫切和外眼角韌帶的部分切除。

Stades方法:當(dāng)上眼瞼皮膚過(guò)多或長(zhǎng)有較長(zhǎng)較硬的睫毛,就會(huì)引起嚴(yán)重的倒睫-內(nèi)翻綜合征,這時(shí)可以應(yīng)用這種方法來(lái)解決。通常要把上眼瞼皮膚切除1.5～2.5 cm,目的是在消除眼瞼背側(cè)睫毛和表皮被毛的同時(shí)使上眼瞼外翻,使瘢痕化的表皮無(wú)毛且光滑。

皮褶切除術(shù):在前額部皮褶較多而形成較大褶皺的病例可能需要切除前額的皮褶。對(duì)于松獅犬、沙皮犬這樣的犬種,面部的皮褶可能是影響手術(shù)效果的最大客觀因素,這樣的病例對(duì)于每個(gè)獸醫(yī)來(lái)說(shuō)都富有挑戰(zhàn)性。有時(shí)我們可能需要使用兩種或兩種以上的方法才能解決這種復(fù)雜的眼瞼內(nèi)翻的問(wèn)題。

3.5 術(shù)中注意事項(xiàng) 松獅犬通常需要同時(shí)糾正上下眼瞼內(nèi)翻的問(wèn)題,但程度不一。上眼瞼受到前額部面褶的影響內(nèi)翻更為嚴(yán)重,一般需要切除的皮膚寬度為0.6～2 cm,以縫合后上眼瞼呈現(xiàn)輕微外翻為佳,而愈合后通常不易發(fā)生外翻。下眼瞼在麻醉前檢查時(shí)可能呈現(xiàn)重度內(nèi)翻,但多數(shù)是痙攣引起的,因此需要麻醉后再次仔細(xì)檢查。通常下眼瞼需要切除的寬度為0.2～0.6 cm不等,以縫合后呈現(xiàn)輕微內(nèi)翻為佳。因?yàn)槭中g(shù)時(shí),犬俯臥并將頭部墊高,使得下頜部及鼻部的皮膚上移,若術(shù)中下眼瞼完全矯正或矯正過(guò)度,動(dòng)物站立后由于重力的作用,面部皮膚下垂并將下眼瞼下拉,會(huì)使下眼瞼出現(xiàn)外翻的情況。在松獅犬,手術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于是否將外眼角拉出。外眼角處可能也需要將皮膚切除0.5～1.5 cm的寬度,這樣縫合后可將上下瞼緣拉平,并使外眼角得到一定的牽拉。然而去除過(guò)多的皮膚會(huì)使對(duì)合出現(xiàn)困難,因?yàn)橥鈧?cè)創(chuàng)緣的長(zhǎng)度總是大于內(nèi)側(cè)創(chuàng)緣。當(dāng)兩側(cè)創(chuàng)緣長(zhǎng)度差距過(guò)大時(shí),如何合理分配,并保持眼瞼形狀、不使外眼角過(guò)度上挑或下垂,在很大程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和縫合技術(shù)。

斗牛犬的眼瞼內(nèi)翻與松獅犬又有所不同,往往過(guò)度牽拉外眼角處會(huì)造成下眼瞼外側(cè)外翻,而內(nèi)眼角處仍存在內(nèi)翻,所以需要找準(zhǔn)其內(nèi)翻部位來(lái)進(jìn)行矯正。

3.6 預(yù)后及并發(fā)癥 輕度和單純的眼瞼內(nèi)翻預(yù)后一般較好,而嚴(yán)重和復(fù)雜的眼瞼內(nèi)翻即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的獸醫(yī)來(lái)進(jìn)行手術(shù),預(yù)后也慎重。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括創(chuàng)口感染、開(kāi)裂;輪匝肌受損導(dǎo)致的眼瞼活動(dòng)異常;瞼板腺炎;鼻淚管系統(tǒng)損傷,以及矯正不足或矯正過(guò)度等。

3.7 矯正失敗的原因 若手術(shù)后仍存在較嚴(yán)重眼瞼內(nèi)翻,可能的原因有:首先,初次手術(shù)時(shí)矯正不足,上、下眼瞼可能仍存在輕度內(nèi)翻,或外眼角牽拉不夠;其次,由于各種原因該犬的角膜潰瘍未得到治療和緩解,發(fā)生痙攣性眼瞼內(nèi)翻;另外還可能隨著動(dòng)物的生長(zhǎng)或面褶的問(wèn)題而自然發(fā)生的眼瞼內(nèi)翻。

還有一種情況是術(shù)后無(wú)眼瞼內(nèi)翻或外翻,但仍有淚溢或較多分泌物,此時(shí)應(yīng)該檢查犬只是否患有干眼癥、倒睫、鼻淚管系統(tǒng)疾病以及未治愈的角膜結(jié)膜疾病等。

3.8 醫(yī)患溝通 由于眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)后受很多不可控因素的影響,眼瞼內(nèi)翻有可能復(fù)發(fā),或由其他眼部疾病繼發(fā)眼瞼痙攣,可能需要二次手術(shù)矯正。應(yīng)在術(shù)前與動(dòng)物主人積極溝通,告知這些情況,尤其是未成年犬病例。并應(yīng)向主人強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理的重要性,尤其要防止動(dòng)物磨蹭患眼,導(dǎo)致縫線斷裂,創(chuàng)口開(kāi)裂。對(duì)于已發(fā)生角膜損傷的病例,應(yīng)在術(shù)后積極治療,促進(jìn)角膜恢復(fù)。

3.9 縫合材料及方法 過(guò)去我們使用7號(hào)絲線進(jìn)行縫合,往往會(huì)引起感染或形成很大的瘢痕組織,而現(xiàn)在我們使用4-0薇喬無(wú)損傷可吸收線縫合能大大降低這種情況的發(fā)生,并使對(duì)合更加精密。國(guó)外的獸醫(yī)也推薦使用4-0或5-0無(wú)損傷可吸收縫線做多個(gè)精密的縫合。

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