李月輝

(邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,河北 邢臺 054000)

四肢功能占全身功能的80%以上,因其修復(fù)在外觀及功能上要求較高,并且其功能部位軟組織缺損為臨床上比較常見的外傷,所以修復(fù)時通常選用皮瓣修復(fù)〔1〕。本文回顧性分析 42例四肢功能部位深度電燒傷的病例,采用不同類型皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損、外觀及功能的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 42例中女 12例,男 30例,年齡 46～64歲,為四肢功能部位深度電燒傷,創(chuàng)面面積 1.0 cm×0.9 cm～2.9cm ×5.6 cm。急診立即行清創(chuàng)、皮瓣修復(fù)手術(shù) 25例,清創(chuàng)后延期行皮瓣修復(fù)手術(shù)17例。

1.2 手術(shù)方法 首先設(shè)計選取皮瓣,包括測量受區(qū)面積,設(shè)計皮瓣面積。在設(shè)計皮瓣面積時,應(yīng)使受區(qū)面積大于缺損面積15%～20%。選擇不同類型皮瓣:鄰指皮瓣 4例,拇指推進(jìn)皮瓣 15例,游離皮瓣 9例,腹部真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣 12例,轉(zhuǎn)軸皮瓣 18例,食指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣 7例。

1.2.1 鄰指皮瓣 皮瓣設(shè)計于四肢近節(jié)背側(cè),以橈側(cè)為蒂,達(dá)側(cè)中線。皮瓣切取時,由尺側(cè)切開皮膚達(dá)深筋膜下,呈翻書樣翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋四肢腹側(cè)創(chuàng)面,間斷縫合上下及橈側(cè)創(chuàng)緣。一般情況下,手背及前臂靜脈直徑多＞1 mm,足背及小腿靜脈直徑多 ＞2 mm,因?yàn)檫@樣選取標(biāo)志比較明顯。

1.2.2 拇指推進(jìn)皮瓣 一般在皮瓣設(shè)計時,皮瓣兩側(cè)不能超過側(cè)中線,皮瓣近端不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橫紋,沿肢體和靜脈長軸設(shè)計縱行筋膜皮瓣,蒂部最好在關(guān)節(jié)近側(cè)(不超越關(guān)節(jié))。全指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣:沿拇指兩側(cè)中線自遠(yuǎn)向近端縱行切開皮膚和皮下達(dá)掌指橫紋稍遠(yuǎn)處,注意將兩側(cè)指固有動脈神經(jīng)束包含在皮瓣內(nèi)。在縫合過程中,應(yīng)先縫合指端創(chuàng)緣,然后再縫合兩側(cè)切口。手術(shù)之后給四肢功能部位上石膏固定,固定位置為屈曲位,固定時間為 2 w。拆除石膏之后囑咐病人逐漸進(jìn)行伸指功能鍛煉。

1.2.3 腹部真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣 一般皮瓣長度(包括蒂長)與筋膜蒂的寬度之比不應(yīng)超過 4∶1,靜脈筋膜蒂應(yīng)在關(guān)節(jié)

近側(cè)。根據(jù)軟組織缺損情況修整皮瓣,可適當(dāng)保留皮下脂肪,注意不損傷真皮下血管網(wǎng)。斷蒂一般在術(shù)后第 2周,在斷蒂之前可用鉗夾蒂部訓(xùn)練 2 d左右。

1.2.4 食指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣 皮瓣設(shè)計:首先皮瓣切口線設(shè)計為 S形,切取皮瓣部位位于食指近節(jié)背側(cè),兩側(cè)不超出食指側(cè)中線;切開皮膚,在深筋膜深面下剝離,形成筋膜蒂;供區(qū)取下肢內(nèi)側(cè)中厚皮片,然后打包植皮。

1.3 修復(fù)皮瓣可通過兩點(diǎn)分辨 食指背側(cè)島狀皮瓣平均為7.9mm,鄰指皮瓣平均為 10.1 mm,推進(jìn)皮瓣平均為 5.0 mm,腹部超薄皮瓣平均為 10.9 mm。本組選擇不同類型皮瓣 65例,其中 3例皮瓣部分壞死,5例皮瓣完全壞死,其余全部成活,供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪最短者為 3個月,最長者為 18個月,平均 5個月;隨訪結(jié)果顯示 57例皮瓣的外形、質(zhì)地及功能均良好。

2 討 論

四肢功能部位因電燒傷所致皮膚缺損,合并骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)血管外露時,一般情況下都需要皮瓣修復(fù)〔2〕。上肢部位的組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)出與其功能的相適應(yīng)性,皮膚彈性較差,不易移動,這些特征有利于手指的持握、摩擦和抓捏功能。拇指功能占手部功能的 50%,其功能主要取決于長度、運(yùn)動和感覺,故移植組織的表皮應(yīng)較厚以利于握持、耐摩擦〔3〕。手指指腹的真皮層由致密結(jié)締組織組成,因此指腹損傷常導(dǎo)致組織外露。

本研究中,所有用于修復(fù)四肢功能部位深度電燒傷的皮瓣均各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證〔4〕。鄰指皮瓣作為任意皮瓣的一種,具有質(zhì)地好、并且無明顯供區(qū)損傷的優(yōu)點(diǎn);但也存在缺點(diǎn),例如術(shù)后皮瓣感覺差等。帶蒂皮瓣移位失敗的主要原因之一是皮瓣靜脈回流障礙,尤其是遠(yuǎn)端蒂皮瓣。全指腹推進(jìn)皮瓣,在指腹留下手術(shù)疤痕而影響指腹感覺的情況很少發(fā)生;在拆除固定后要及早開始進(jìn)行功能鍛煉,以防止發(fā)生術(shù)后畸形。腹部真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣具有操作簡單、手術(shù)安全、成功率較高等優(yōu)點(diǎn),但可能存在需要多次整形且無感覺等缺點(diǎn)。食指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣可用于修復(fù)面積較小的四肢功能部位深度電燒傷;這種皮瓣具有位置恒定、血運(yùn)可靠、成活率高等優(yōu)點(diǎn),所以更適合手部精細(xì)功能的恢復(fù)〔5〕。

選擇皮瓣應(yīng)遵循以下原則〔6,7〕:①皮瓣移位或轉(zhuǎn)移的一般原則;②盡可能選擇近端蒂或順行性皮瓣,盡量避免選擇遠(yuǎn)端蒂或逆行性皮瓣(因?yàn)榻说倨ぐ暌踩菀浊腥〕蓭Ц杏X皮瓣;同時由于近端蒂皮瓣靜脈回流良好,利于皮瓣的成活);③盡可能選擇感覺皮瓣修復(fù),盡量避免選擇或者不用不帶感覺皮瓣。例如在修復(fù)足跟部位時,可選用足底內(nèi)側(cè)皮瓣;在修復(fù)膝部及其周圍部位時,可選擇腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的近端蒂皮瓣。當(dāng)然,在沒有特別合適的選擇的時候,也可以選用其他皮瓣,或者通過受區(qū)神經(jīng)和皮瓣內(nèi)神經(jīng)吻合的辦法重建感覺。

四肢功能部位深度電燒傷的修復(fù)方法較多,在臨床工作中,應(yīng)該盡早恢復(fù)四肢功能部位的運(yùn)動及感覺功能〔8,9〕。另外,在改善四肢外觀的基本要求下,也要從解決實(shí)際問題的立場出發(fā)〔10〕。同時,還應(yīng)根據(jù)不同病人的不同要求、創(chuàng)面情況,并且結(jié)合患者的性別、年齡、職業(yè)以及不同皮瓣的特點(diǎn),選擇不同的修復(fù)方法,并且盡可能選擇手術(shù)操作相對簡單、成功率較高、患者痛苦小、費(fèi)用少的修復(fù)方式。

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