張 麗

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

我科自2005－01～2010－06對行人工肝血漿置換術(shù)的患者進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整體護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男46例，女17例，年齡26～60歲；其中急性重癥肝炎9例，亞急性重癥肝炎11例，慢性重癥肝炎43例；病因：乙型病毒性肝炎48例，丙性病毒性肝炎3例，酒精性肝病6例，藥物性肝病4例，自身免疫性肝病2例。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，依據(jù)病情擇期行血漿置換術(shù)。治療前行中心靜脈置管，觀察置管處無滲血后進(jìn)行血漿置換，單次血漿置換量2000～3000 mL，患者最少接受治療1次，最多3次。多次治療者根據(jù)病情，2次治療間隔3～7 d。

1.3 結(jié)果 患者每次治療前、后對照檢測肝功能，治療后黃疸及轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度降低，凝血功能得到改善，白蛋白有不同程度升高，患者乏力、納差等癥狀均明顯改善。63例患者治愈及好轉(zhuǎn)出院43例，無明顯改善13例，轉(zhuǎn)院4例，放棄治療2例，死亡1例；死亡病例為嚴(yán)重肝硬化肝功能失代嘗期患者。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：對血漿置換術(shù)及治療的安全性和效果缺乏了解，患者均存在不同程度的緊張和焦慮，因此術(shù)前根據(jù)患者及家屬文化層次的不同、性格特點耐心向患者及家屬講解血漿置換術(shù)的相關(guān)知識，對他們提出的問題耐心解釋，減輕患者的緊張、恐懼心理。同時告知家屬血漿置換術(shù)治療的連續(xù)性對治療效果的影響以及費用的問題，使其有思想準(zhǔn)備，以便更好地配合持續(xù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：人工肝治療室更換床單等物品，紫外線照射1h／d，連續(xù)3天。血漿置換所用儀器均進(jìn)行消毒處理，保持房間相對無菌。檢測機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各管道接口銜接良好并固定牢固。準(zhǔn)備所需藥品及急救藥品。監(jiān)測患者的生命體征尤其是意識狀況，對神志不清者預(yù)先評估治療可行性并作記錄。做好持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測的準(zhǔn)備。備氧氣。術(shù)前中心靜脈穿刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管，觀察穿刺部位有無出血，如有少量滲血可加壓包扎固定。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者生命體征的監(jiān)護(hù)：治療過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，必要時予以吸氧。觀察患者精神狀態(tài)，神志變化，必要時觀察體溫變化。

2.2.2 血漿置換血液凈化裝置的操作：打開恒溫水箱，調(diào)至37°，并用溫度計測量水溫。在確保各管路、血漿分離器連銜接緊密，固定牢固后，連接動靜脈回路，打開流量泵進(jìn)行血漿置換。初期應(yīng)減慢速度，60～100 mL／min。避免因大量血液進(jìn)入管道導(dǎo)致患者血容量不足。同時應(yīng)依據(jù)病人凝血功能調(diào)節(jié)肝素抗凝泵［1］。觀察患者無不良反應(yīng)后調(diào)至滴速為120 mL／min，整個操作過程嚴(yán)格無菌操作。

2.2.3 觀察患者病情，及時處理并發(fā)癥：①低血壓：發(fā)現(xiàn)患者頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等，應(yīng)立即減慢血流速度，給予氧氣吸入，并另建靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量。必要時使用升壓藥，給予氧氣吸入。②低血鈣：表現(xiàn)為肌肉痙攣、手足抽搐等，給予葡萄糖酸鈣靜脈推注以緩解癥狀。③過敏反應(yīng)：是最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。癥狀較輕者給予地塞米松5 mg靜脈推注，肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg或異丙嗪25 mg。癥狀較重或出現(xiàn)寒戰(zhàn)血壓急劇下降者給予腎上腺素皮下注射并停止血漿置換。④其他：如出血，治療中注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫；觀察濾出血漿的顏色，判斷是否有溶血情況發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免活動，并繼續(xù)監(jiān)測生命體征，術(shù)后72 h內(nèi)控制飲食，以碳水化合物為主，給予低鹽、低脂肪、低蛋白飲食，適當(dāng)攝入高纖維素食物，少量多餐；保持大便通暢。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理：行人工肝血漿置換治療術(shù)后，用肝素鈉進(jìn)行封管。術(shù)后拔管后，穿刺部位以食、中、無名指三指墊2～3塊紗布壓迫30 min，輕重以指腹感到血管搏動和皮膚穿刺點無滲血為度。如無明顯滲血，加壓包扎固定；如仍出血，延長按壓時間；對不能止血者局部應(yīng)用止血酶、凝膠海綿止血。如出現(xiàn)穿刺部位皮下出血或血腫，及時應(yīng)用冷敷、局部沙袋壓迫。穿刺肢體不宜屈曲、用力。包扎后繼續(xù)觀察敷料有無出血。定期消毒并更換敷料。

2.3.3 留置導(dǎo)管的護(hù)理：留置管與血管相通，操作不當(dāng)可使細(xì)菌直接進(jìn)入血液系統(tǒng)，因此，對留置管的操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每日消毒1次并更換敷料。保持插管處皮膚干燥、清潔。留置管用肝素封管，觀察插管是否通暢。防止管道血栓形成，如發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)用無菌注射器適當(dāng)用力抽吸，切忌向內(nèi)推注藥物，嚴(yán)重時直接拔除管道。

3 討論

人工肝血漿置換術(shù)在臨床上推廣應(yīng)用，對消化內(nèi)科或肝病科護(hù)士提出了一個更高的護(hù)理要求。通過實施各項護(hù)理工作使患者的治療效果得到了較大的提高［2－3］。

3.1 良好的心理護(hù)理是手術(shù)成功的重要前提 術(shù)前良好的心理護(hù)理，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者對治療的依從性，能使手術(shù)得以順利進(jìn)行。

3.2 準(zhǔn)確無誤的操作是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵 現(xiàn)代化的儀器設(shè)備給提高臨床治療效果提供了可能，而對儀器設(shè)備性能的充分了解和正確使用則是取得良好療效的先決條件。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 有目的、有重點地觀察術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備好應(yīng)對措施，使患者得到及時、有效的醫(yī)療處理，從而保證患者術(shù)后早日康復(fù)。

［1］季大璽，龔德華，謝紅浪，等 .枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中的應(yīng)用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11（2）：101－105.

［2］Mullin EJ，Metcalfe MS，Maddern CJ.Artificial liver support：potential to retard regeneration.［J］.Archsurg，2004，139（6）：670－677.

［3］段中午，陳煜 .人工肝技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國血液凈化，2004，3（9）：465.