丁炳謙

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科 開(kāi)封 475000

嗅溝腦膜瘤是顱底常見(jiàn)腫瘤之一，占手術(shù)治療腦膜瘤的8%～18%［1－3］，腫瘤起源于篩板，直徑超過(guò)5 cm的大型嗅溝腦膜瘤，因與視路、垂體、下丘腦、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，手術(shù)切除有較大難度。我科自1995－02～2007－02共收治大型嗅溝腦膜瘤21例，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1995－02～2007－02我科共收治各種類(lèi)型及部位的腦膜瘤320例，其中嗅溝腦膜瘤21例，占全部腦膜瘤的6.56%；男15例，女6例，年齡21～73歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀：頭痛9例，癲癇5例，嗅覺(jué)障礙3例，視力減退4例。體格檢查所見(jiàn)：精神異常有8例，嗅覺(jué)完全消失15例，視力低于0.5的7例，眼底水腫5例，視神經(jīng)萎縮4例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部患者均行CT和MRI掃描，頭顱CT平掃為等密度或略高密度影，邊界清楚，瘤周可見(jiàn)低密度水腫，增強(qiáng)掃描呈明顯均一強(qiáng)化。MRI掃描：T1WI呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈略高、等或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描有明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤主要位于右側(cè)8例，主要位于左側(cè)7例，6例雙側(cè)幾乎等大，腫瘤直徑5～10.5 cm，平均6.9 cm。

1.4 手術(shù)方法 全部病例均采用雙額冠狀切口，過(guò)中線(xiàn)的大骨瓣開(kāi)顱。結(jié)扎前1／3矢狀竇，有11例患者為使腫瘤暴露充分而切除腫瘤同側(cè)的部分額極腦組織。手術(shù)時(shí)在顯微鏡下先處理腫瘤基底部，即顱底部篩板處，以切斷腫瘤的大部分血供，然后分快切除腫瘤的主體部分，最后切除腫瘤的后極，切除后極時(shí)須小心將視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、和大腦前動(dòng)脈與腫瘤后極分離，以便切除。若腫瘤巨大難以顯露附著點(diǎn)，則先電凝腫瘤行囊內(nèi)切除，腫瘤縮小塌陷后再切斷顯露出的附著點(diǎn)分塊切除腫瘤。腫瘤切除后，如腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，應(yīng)該去除骨瓣，以利病人恢復(fù)，本組有1例實(shí)施去骨瓣。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予吸氧、脫水、激素、預(yù)防感染和支持治療等。術(shù)后出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的原因可能為在丘腦下部操作導(dǎo)致反應(yīng)性腦水腫。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組21例腫瘤中，Si mpsonⅠ級(jí)切除8例，SimpsonⅡ級(jí)切除10例，SimpsonⅢ級(jí)切除2例，SimpsonⅣ級(jí)切除1例（因與勁內(nèi)動(dòng)脈黏連緊密，殘留少許腫瘤，后經(jīng)γ－刀治療痊愈）。手術(shù)后10～60 d出院，平均19 d。沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)受損害的新體征出現(xiàn)。腫瘤病理結(jié)果：均為良性腦膜瘤其中內(nèi)皮型腦膜瘤5例，沙粒型5例，纖維型7例，混合型4例。

2.2 隨訪(fǎng) 本組病例隨訪(fǎng)2～10 a，平均5.6 a。8例SimpsonⅠ級(jí)切除患者復(fù)查MRI未見(jiàn)復(fù)發(fā)；10例SimpsonⅡ級(jí)切除患者，1例6 a后復(fù)發(fā)，經(jīng)γ－刀治療痊愈；2例Si mpsonⅢ級(jí)切除患者1例于4 a后復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療后痊愈。1例患者術(shù)后3 a死于心血管意外，其余病人均恢復(fù)到手術(shù)前的情況，正常生活或工作，7例術(shù)前視力障礙患者有所恢復(fù)。

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于篩板處的硬腦膜。臨床癥狀主要有：嗅覺(jué)障礙、顱內(nèi)壓增高、視力減退、癲癇和精神異常等。但由于額葉腦組織屬于相對(duì)的啞區(qū)，因此這些癥狀不易被早期發(fā)現(xiàn)，而致使腫瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)多已經(jīng)體積較大［4－6］。但也正是因?yàn)槟[瘤位于相對(duì)功能啞區(qū)，使腫瘤全切且不留或少留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥成為可能。

經(jīng)過(guò)對(duì)21例巨大嗅溝腦膜瘤的成功手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，我們認(rèn)為此類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：首先是要充分暴露腫瘤并控制腫瘤的出血。我們采取的方法有開(kāi)足夠大的骨窗、結(jié)扎矢狀竇、剪開(kāi)大腦鐮，必要時(shí)切除部分額葉腦組織，以充分暴露腫瘤，使處理腫瘤基底部的篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈更加容易，以減少腫瘤的血供，從而減少出血；也有部分病人（本組2例）采取術(shù)前腰大池置管，術(shù)中釋放腦脊液，起到了很好地降顱壓，使腦組織充分松弛，減少了腦組織的損傷。其次，即便采取足夠大的骨窗，但由于腫瘤巨大，無(wú)法一次性全部暴露腫瘤與周?chē)X組織得解剖關(guān)系，因此分塊切除腫瘤是必需的重要步驟［7］。最后，在切除腫瘤的后極時(shí)，要在顯微鏡下盡量沿瘤周蛛網(wǎng)膜間隙，銳性分離腫瘤包膜，逐漸將腫瘤后極與第三腦室前部、丘腦下部、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)分離開(kāi)，從而達(dá)到腫瘤全切的目的［7－10］。本組有20例患者腫瘤全切，且術(shù)后沒(méi)有因重要結(jié)構(gòu)損傷而造成的并發(fā)癥。另外腫瘤切除后，對(duì)于顱底侵蝕部位的硬腦膜及其顱骨需要妥善修補(bǔ)。一般是以骨膜修補(bǔ)硬腦膜，再封以EC耳腦膠。本組病例中沒(méi)有發(fā)生腦脊液漏的現(xiàn)象。手術(shù)后的管理亦是患者得以康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)后的腦水腫是巨大腫瘤切除后的嚴(yán)重并發(fā)癥，必須引起足夠的重視，常規(guī)給予甘露醇、呋塞米和激素等藥物治療，并保證腦組織的脫水和體循環(huán)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。

因此對(duì)于巨大嗅溝腦膜瘤手術(shù)本人的體會(huì)是：（1）良好的顯微神經(jīng)外科技巧是安全切除腫瘤的前提；（2）十分清楚的了解腫瘤周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)；（3）腫瘤基底部的先期處理，將大大減少腫瘤的出血；（4）分塊切除是手術(shù)成功的重要步驟；（5）腫瘤后極切除時(shí)，注意保護(hù)第三腦室前部、丘腦下部、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，這是減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的關(guān)鍵；（6）術(shù)后的正確管理是患者得以康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

總之，應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)能增加巨大嗅溝腦膜瘤的全切率，減少并發(fā)癥，是提高療效和治愈率的最佳途徑。

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