張永利 張 杰

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

我科2006—2009年共收治38例小腦梗死患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例患者均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為小腦梗死。男22例，女16例，男女之比為1.4∶1；年齡45～78歲，平均67.5歲。高血壓腦動(dòng)脈硬化20例，風(fēng)心病10例，冠心病9例，糖尿病史8例，頸椎病史11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 38例患者多以急性或亞急性起病。其嚴(yán)重程度與梗死范圍的大小、部位、對(duì)四腦室的壓迫引起腦積水的程度以及是否合并腦干梗死等因素有關(guān)。24例以眩暈為首發(fā)癥狀，29例步態(tài)不穩(wěn)，17例有構(gòu)音障礙，意識(shí)障礙5例。體格檢查有肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)28例，眼球震顫22例，一側(cè)或雙側(cè)肌張力降低18例，雙眼向一側(cè)凝視8例，霍納征3例，一側(cè)或雙側(cè)錐體束征6例。

1.3 影像學(xué)檢查 病后1～7（平均2.6）d頭顱CT檢查，共發(fā)現(xiàn)11例小腦梗死，其余27例經(jīng)頭顱MRI檢查確診。按梗死范圍分三類：（1）較小低密度灶，呈圓形或類圓形，直徑0.8～2 cm，周圍水腫不明顯，無占位效應(yīng)。本組21例，占55%。（2）較大梗死灶，一般靠近皮層呈楔形，或靠近小腦半球，中央呈不規(guī)則形，周圍伴水腫帶，有不同程度占位效應(yīng)（四腦室受壓）。該組6例，占16%。（3）多灶梗死，除小腦梗死外，伴其他部位梗死。本組伴延髓梗死3例，橋腦梗死3例，雙側(cè)小腦梗死5例，共11例，占29%。

1.4 治療及愈合 癥狀較輕，影像學(xué)病灶范圍小無占位效應(yīng)者，病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化者，給予降纖，改善腦部供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，風(fēng)心病冠心病引起的腦栓塞者，給予抗凝改善腦部供血治療。重癥者影像學(xué)上病灶范圍大，有占位效應(yīng)，給予脫水降顱壓減輕腦水腫，不予抗凝及降纖治療。結(jié)果：基本痊愈22例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步2例，死亡5例。早期意識(shí)狀況與預(yù)后關(guān)系密切。2例24～48 h昏迷者在10 d內(nèi)死亡；3例1～2周內(nèi)昏迷漸加重者于2～4周內(nèi)死亡，病死率13%。死亡病例中3例為梗死范圍大，有四腦室受壓并發(fā)梗阻性腦積水，2例為小腦梗死伴腦干梗死（可能為基底動(dòng)脈尖綜合征）；單純小腦梗死預(yù)后較好。

2 討論

小腦梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床診斷較為困難。由于CT及MRI的使用使該病的確診率大大提高。高血壓動(dòng)脈硬化是該病的主要病因，其次為心源性腦栓塞，這與以往報(bào)道一致［1］。

臨床特點(diǎn)：（1）中老年，急性或亞急性起病，以眩暈、惡心、傾倒或步態(tài)不穩(wěn)為主要癥狀；（2）體格檢查有眼震及不同程度的肢體或（和）軀干共濟(jì)失調(diào)；（3）可有延髓、橋腦的顱神經(jīng)和長傳導(dǎo)束征；（4）一側(cè)或雙側(cè)肌張力改變，多為降低；（5）部分病人有顱內(nèi)壓增高征。

小腦梗死在CT及MRI問世前報(bào)道很少，臨床中主要靠病人的癥狀體征作出診斷，最后確診靠尸檢證實(shí)［2］。CT掃描可以看到小腦部位的低密度灶，也可以通過四腦室受壓變形，幕上腦室擴(kuò)大等征象提示小腦梗死的存在，但不易與小腦占位病變區(qū)別，且由于受到后顱窩骨骼偽影的干擾在診斷小腦梗死上陽性率不高。MRI對(duì)組織內(nèi)含水量變化極為敏感，腦動(dòng)脈阻塞后最初6 h梗死內(nèi)的水分已增加，這種早期腦細(xì)胞中毒性水腫通過彌撒加權(quán)像可以早期顯示梗死病灶，且不受后顱窩骨骼偽影的干擾［2］。MRI檢查為確診本病的理想工具。

本病的預(yù)后與意識(shí)障礙的程度關(guān)系密切，意識(shí)障礙出現(xiàn)的越早，意識(shí)障礙越重，預(yù)后越差。梗死灶周圍水腫壓迫四腦室或下腦干背部，是造成本病死亡的重要原因之一［3］。

注意調(diào)整脫水劑用量，同時(shí)進(jìn)行CT或MRI監(jiān)測(cè)，觀察水腫情況及腦室變化，指導(dǎo)治療。而伴有梗阻性腦積水病人保守治療效果差，必要時(shí)可選擇手術(shù)治療［4］。早期診斷及治療可改善預(yù)后。

［1］施琪嘉譯 .椎基底動(dòng)脈閉塞?。跩］.國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè)，1994，2（2）：103－107.

［2］趙慶杰，徐曉云，李國忠，等 .小腦梗死的臨床特點(diǎn)與診斷［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，1996，16（6）：41.

［3］王文敏，朱榆紅綜述 .小腦梗死［J］.國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，1993，20：19.

［4］常書鋒，鄭魯，劉華，等 .小腦梗死27例個(gè)體化治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（9）：1 070－1 071.