賁躍宏

(江蘇省如皋市石莊中心醫(yī)院 江蘇如皋 226531)

慢性充血性心力衰竭(congestiveheart failure,CHF)是由多種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,其發(fā)病率和病死率在世界各地都很高。這類病人對一般抗心衰藥物效果較差,治療比較棘手。2004年1月至2007年5月,筆者應(yīng)用卡維地洛、依那普利治療心力衰竭,效果滿意,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

156例CHF患者中男91例,女65例,年齡38～80歲,其中冠心病127例,高血壓性心臟病15例,擴張性心肌病14例,病程7～20年,合并糖尿病者18例,合并心房纖顫者15例。多因勞累、呼吸道感染、自行停藥等誘發(fā)加重。

1.2 方法

所有患者接受心衰的常規(guī)治療:強心劑、利尿劑和擴血管治療,之后應(yīng)用依那普利,起始劑量5mg,每日2次,最大劑量為20mg,每日2次。心力衰竭穩(wěn)定即無或僅有很少的體液滁留時加用卡維地洛片,起始劑量2.5～5mg,每日2次,維持治療2個月,以后根據(jù)病情逐漸增加劑量至最大可耐受劑量后作為維持量觀察,預(yù)定目標(biāo)劑量為30mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1)臨床癥狀和體癥:胸悶、呼吸困難、心悸、心率、血壓和肺部啰音;（2)實驗室檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功、血糖;（3)超聲心動圖:左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVES)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);（4)實際改善水平:心功能和6min步行距離。

2 結(jié)果

(1)治療后各項指標(biāo)比較,心功能和6min步行距離明顯改善(P＜0.05),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯增加,左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVES)減少(P＜0.05)。(2)不良反應(yīng): 患者血壓、心率有所下降,但均在正常范圍,有13例出現(xiàn)干咳癥狀,較輕,可以耐受。

3 討論

CHF的發(fā)生和發(fā)展與體內(nèi)神經(jīng)體液因素過度激活有關(guān),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活又通過血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)起作用。AngⅡ過度激動血管緊張素Ⅱ受體1型(AT1受體),增加心肌基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)金屬蛋白酶的表達(dá),引起心肌細(xì)胞肥厚、膠原沉積和心肌纖維化,促進(jìn)細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡,產(chǎn)生和釋放過氧化物,引起氧化應(yīng)激反應(yīng),依那普利通過抑制血管緊張素1(AngI)轉(zhuǎn)化為Ang2,逆轉(zhuǎn)心室肥厚,延緩心力衰竭發(fā)生,并可抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平,抑制醛固酮的釋放,從而改善心功能。據(jù)報道,單用依那普利治療中度心力衰竭患者,可使總病死率下降16%,使難治性心力衰竭總死亡率下降22%[1]。由于依那普利有降低血壓的作用,故應(yīng)從小劑量開始,監(jiān)測血壓變化,及時調(diào)整劑量。由于CHF時RAS系統(tǒng)過度激活,高濃度去甲腎上激素通過β1-受體通路使心肌細(xì)胞凋亡,心肌重塑,導(dǎo)致心肌損傷和心功能惡化。β1-受體阻滯劑通過減少去甲腎上腺素的過度刺激,抑制心肌細(xì)胞增生及過度氧化,延緩心肌細(xì)胞凋亡。卡維地洛作為新的非選擇性第三代β受體阻滯劑,并能選擇性阻斷α-受體。故其改善CHF患者心功能的效用更佳。單用卡維地洛與安慰劑相比,可使由心力衰竭加重而引起的死亡和猝死率明顯下降,總病死率下降65%[2]。但由于卡維地洛減低心肌收縮力,故應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量,并調(diào)整利尿劑和血管擴張劑的用量,避免心力衰竭加重,血壓下降等不良反應(yīng)。臨床結(jié)果與其他應(yīng)用ACEI聯(lián)合β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭相似[3],卡維地洛和依那普利聯(lián)合治療CHF能顯著改善心功能,增加6min步行距離,提高LEVF,心率,血壓有所下降,但仍在正常范圍,患者無明顯不適感,安全有效,長期使用既可提高患者的生活質(zhì)量,又可改善長期愈后。

[1]The SOLVD Investigators.Effect of ena-lapril in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congetive heart failure[J].N Engl j Med,1991,325:293～302.

[2]Packer M,Bristow M R,Cohn J N,et al.The effect of carvedilol on mortality in patients with chronic heart failure[J].N Engl J med,1996,334:1349～1355.

[3]James C Fan.心衰病人用ACE-I或β受體阻滯劑[J].Circulation,112:2380,2005,10,18.