王軍 孫佩智 王鴻波 張國仁

(解放軍第九十一中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南焦作 454003)

非侵襲性霉菌性鼻竇炎臨床并不少見,由于抗生素的濫用和環(huán)境污染等因素,霉菌性鼻竇炎的發(fā)病率有所上升。隨著CT檢查的普及,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展,對霉菌性鼻竇炎的治療已經(jīng)取得了較好的效果。我科自2002年1月至2008年12月對60例(63側(cè))霉菌性鼻竇炎進行了手術(shù)治療并取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例(63側(cè))中,男51例(53側(cè)),女9例(10側(cè)),年齡26～73歲,平均50.4歲,病程1個月～6年。臨床表現(xiàn):單側(cè)鼻塞57例,雙側(cè)鼻塞3例,涕中帶血46例,鼻腔異味42例,回吸褐色或咖啡色痰中含渣樣物43例,伴頭疼、面部疼痛54例。鼻腔檢查:60例(63側(cè))患側(cè)鼻腔黏膜慢性充血,47例(50側(cè))中鼻道狹窄并有息肉,鼻中隔偏向患側(cè)47例,中鼻道有膿性分泌物56例,中鼻道有干酪樣物22例。60例全部行鼻竇CT檢查[1],60例(63側(cè))上頜竇腔內(nèi)有軟組織密度團塊影,伴有不規(guī)則鈣化,24例(24側(cè))累及前組篩竇,3例(3側(cè))累及蝶竇。

1.2 手術(shù)方法

60例全部采用局部麻醉,部分患者加用強化麻醉。

1.2.1 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 在0°或30°鼻內(nèi)窺鏡下,根據(jù)CT掃描和鼻腔病情,先行鼻中隔矯正47例,再切除鉤突、篩泡,開放篩竇及蝶竇前壁,清理上頜竇口周圍增厚的黏膜組織,窺清后取出竇腔內(nèi)黑灰色或黑褐色的渣酪樣塊狀物,吸除粘稠膿液,對局部水腫、肉芽或乳頭狀黏膜徹底清除,酌情行中鼻甲及下鼻甲部分切除術(shù)。

1.2.2 改良柯-陸式手術(shù) 經(jīng)尖牙窩進路,徹底清除上頜竇腔內(nèi)殘余塊狀物和呈肉芽、乳頭狀改變的黏膜,盡量保留光滑的黏膜組織,不行下鼻道開窗,而是在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下充分開大上頜竇自然開口(1.5cm×1.5cm)。術(shù)畢生理鹽水沖洗術(shù)腔。術(shù)后病理報告均為曲霉菌。

2 結(jié)果

術(shù)后定期換藥,生理鹽水沖洗竇腔。出院后第1個月每周復(fù)查1次,第2、3個月每2周復(fù)查1次,以后每月復(fù)查1次至少維持半年。6個月后按海口標(biāo)準(zhǔn)進行療效綜合評價[2]。60例(63側(cè))均一次性手術(shù)治愈,隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

霉菌性鼻竇炎根據(jù)霉菌是停留在黏膜表面還是已經(jīng)侵犯并生長在黏膜內(nèi)的血管甚至骨膜而分為2種類型:非侵襲性霉菌性鼻竇炎和侵襲性霉菌性鼻竇炎。前者包括慢性曲霉菌性鼻竇炎、霉菌球、曲霉菌變應(yīng)性鼻竇炎[3],后者還包括一種極少見的暴發(fā)性霉菌性鼻竇炎。臨床上絕大多數(shù)為曲霉菌性鼻竇炎,但還有念珠菌、毛霉菌等感染。本組60例全部經(jīng)病理證實為曲霉菌感染,均屬非侵襲性霉菌性鼻竇炎。

霉菌是一種條件致病菌,可以長期存在于鼻腔鼻竇而不引起臨床癥狀,但是當(dāng)機體抵抗力下降,鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致機械性阻塞引流障礙,有全身代謝性疾病或應(yīng)用抗生素不當(dāng)時,就可繼發(fā)霉菌感染引起臨床癥狀。本病多為單側(cè)發(fā)病,但極少數(shù)也可雙側(cè),本組60例中就有3例,其中以上頜竇發(fā)病率最高,其次為篩竇、蝶竇,額竇罕見。主要表現(xiàn)為鼻阻塞、流膿涕、涕中帶血、回吸性灰色或咖啡色膿痰間或渣酪樣樣物、頭面部疼痛等癥狀。霉菌性鼻竇炎的治療方法以手術(shù)治療為主,與慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)原則一樣,即徹底清除病灶擴大竇口,保持鼻腔鼻竇引流通暢。以往一直采用傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù),以便能清楚地觀察上頜竇病變黏膜并能徹底清除,但該術(shù)式術(shù)后鼻道造口及上頜竇自然開口容易狹窄、閉鎖及引流不暢且當(dāng)累及篩竇、蝶竇時,病變就不易窺清及徹底清除,致使復(fù)發(fā)率高,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展為根治霉菌性鼻竇炎開辟了一條行之有效的新路。

隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用,傳統(tǒng)的鼻竇術(shù)式不斷被替代,但是對某些疾病,傳統(tǒng)的鼻竇術(shù)式仍然有其獨到的實用價值,如在牙源性上頜竇炎、后鼻孔上頜竇息肉、霉菌性上頜竇炎等上頜竇本身的疾病和某些上頜竇腫瘤的治療,傳統(tǒng)的上頜竇根治手術(shù)仍是目前重要的選擇術(shù)式。在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)中上頜竇腔前部和前下部盲區(qū),限制了傳統(tǒng)的鼻竇術(shù)式在上頜竇病變中的應(yīng)用。筆者采取鼻竇內(nèi)窺鏡加改良上頜竇根治術(shù)治療霉菌性鼻竇炎,取長補短,避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法易出現(xiàn)的缺點。但是鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)后需要定期隨訪復(fù)查,否則引起術(shù)腔粘連、竇口狹窄、阻塞,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。若采用單一術(shù)式治療霉菌性鼻竇炎,都有不到之處,采用聯(lián)合術(shù)式就可以互補長短,通過改良柯-陸式手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎患者均一次性治愈,達到了治療的目的。

[1]于學(xué)林,王曉琪,張莊改,等.霉菌性副鼻竇炎的CT特征[J].中國CT和MRI雜志,2008,4(2):24～25.

[2]張小伯.對慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期的幾點意見[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,3:227～230.

[3]熊丹寧,饒萍.鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療霉菌性鼻竇炎的臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)·臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2009,6:2～5.