劉天舟,林瑞新,臧洪亮,曹 宏*

(1.吉林大學普通外科疾病診療中心,吉林長春 130041;2.吉林省長春市綠園區(qū)人民醫(yī)院)

膽道蛔蟲病致膽總管門靜脈瘺1例報道

劉天舟1,林瑞新1,臧洪亮2,曹 宏1*

(1.吉林大學普通外科疾病診療中心,吉林長春 130041;2.吉林省長春市綠園區(qū)人民醫(yī)院)

*通訊作者

1 病例資料

患者女,60歲。間歇性右上腹部鉆頂樣疼痛10余天,伴有惡心、嘔吐,發(fā)熱,最高達40℃,于2009年12月14日由當?shù)蒯t(yī)院轉入我院。既往膽道蛔蟲病史37年,查體:周身輕度黃染,鞏膜黃染,右上腹偏正中處壓痛陽性,反跳痛陽性,Murphy征陽性,未觸及包塊。血紅蛋白:67 g/L,便潛血(+)。超聲示:膽囊大小6.6 cm×3.3 cm,壁厚約1.5 cm,腔內未見明顯異常回聲,膽總管內徑0.7 cm,膽囊增大,膽囊炎可能性大;MRCP提示:腹水,脾臟略大,膽囊炎(急性期),肝總管占位性病變,伴左右肝管及肝總管擴張。于2008年12月18日全麻下急診剖腹探查術:術中見右側肝上下間隙有約1 000 ml黃白色膿性滲液,肝臟質地、大小正常;大網膜粘連于右上腹部,內見多出小膿腫形成,膽囊增大約9.0 cm×8.0 cm大小。膽囊壁厚0.5 cm,水腫明顯,表面被覆膿苔,于其內抽出膿性膽汁。自Winslow孔探查膽管,膽管直徑1.5 cm,于膽總管內觸及多枚質硬結石,最大約0.8 cm×0.3 cm,小網膜囊內充滿黃色膿性組織。右上腹后腹膜見多出膿腫形成。診斷為急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽囊炎。行膽囊切除、膽道探查、膽總管切開取石、“T”管引流術。常規(guī)切除膽囊;切開膽總管,膽道鏡探查左右肝管、肝總管、膽總管內充滿膿栓及長條狀結石,以膽總管后壁明顯,取出部分膿栓后見膽總管后壁部分炎性壞死,壞死處有兩處瘺口形成,見大量暗紅色血液自瘺口涌出、診斷為門靜脈膽總管瘺,行門靜脈膽總管后壁瘺口修補術。留置T型管一枚。術后未見明顯血性液體流出。本病例具有以下特點:①患者既往有較長時間的膽道蛔蟲病史;②術前無膽道出血三聯(lián)征;③術中膽總管取石見膽總管門靜脈瘺;④術前無明顯原因貧血。

2 討論

膽道出血首先由Glisson于1654年描述,1948年Sandblom第一次冠名膽道出血[1]。膽道出血是上消化道出血來源之一,占第4位,國外為第9位。膽道蛔蟲、膽道結石引起急性梗阻性化膿性膽管炎是我國膽道出血的主要原因,這是因為梗阻和感染是形成瘺的基本條件,炎癥及局部壓迫是自發(fā)性瘺的病理基礎[2]。因炎癥導致肝內膽道粘膜形成潰瘍,直接侵蝕肝內膽道及肝動脈分支引起出血,此種膽道血管瘺多發(fā)生在肝內膽管與肝動脈之間,而由膽總管門靜脈瘺致膽道出血則少有報道。

本例病人雖然經過全力救治,痊愈出院,3個月后電話隨訪患者腹部無不適。但有以下幾點應該引起高度重視:①對于膽總管門靜脈瘺的術前診斷較困難,建議術前須行MRCP或肝膽CT及超聲,判斷膽道情況。術前注意觀察有無膽道出血或膽道肝血管瘺形成直接及間接征象,必要時可行十二指腸鏡檢查判斷膽道有無出血并注意膽道門靜脈瘺形成的可能性,必要時行DSA進一步確定膽道出血的原因及部位。本例病人因蛔蟲體形成的結石嵌在膽總管門靜脈瘺口,出血直接征象不明顯,僅表現(xiàn)為血紅蛋白下降及便潛血陽性,影響病情分析及判斷。②針對由于膽道蛔蟲引起膽道感染的患者,由于蛔蟲見孔就鉆的特性,此類病人易于發(fā)生膽總管門靜脈瘺。手術時應該充分暴露視野,取石動作輕柔,發(fā)現(xiàn)門靜脈瘺時不要慌張,指夾肝十二指腸韌帶壓迫門靜脈止血,或阻斷肝十二指腸韌帶,仔細尋找并縫合瘺口,如果門靜脈損傷嚴重,瘺口較大,也可橫斷膽總管、充分暴露肝門靜脈,分別縫合門靜脈及修補膽道或行膽腸吻合,亦可行門靜脈搭橋術等。止血后要仔細探查有無其它瘺口的存在,避免術后再次形成膽道大出血,將難以搶救。

[1]Green MHA,Duell RM,Johnson CD.et al.Haemobilia[J].Br J Surg,2001,88:773.

[2]賈怡維.感染性膽道大出血的治療體會[J].河南外科學雜志,2003,9(4):32.

1007-4287(2010)06-0950-01

2009-06-12)