于愛萍 趙瑞婷

在婦科手術向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，腹腔鏡輔助陰式子宮全切術（laparoscopically assisted vagnal hysterotomy，LAVH）已廣泛應用于臨床，LAVH既可用于子宮正常大不伴子宮脫垂者，也適于子宮增大至3孕月大者。此外，可以鏡下分離子宮與附件、周圍臟器的粘連，可同時進行單（雙）側(cè)附件切除，包括剝除粘連的附件囊腫，是其他手術難以做到的[1]，具有不開腹、創(chuàng)傷小、恢復快、術后輕微疼痛及顯著的美容效果，術中出血少、腹腔粘連少，縮短了住院時間，手術適應范圍廣等優(yōu)點。平度市第三人民醫(yī)院自2007年1月至2009年7月共進行LAVH手術87例，均獲滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年7月平度市第三人民醫(yī)院共實施LAVH手術87例，其中子宮肌瘤47例，子宮腺肌病31例，宮頸病變6例，子宮內(nèi)膜病變3例；有手術史者19例。病變子宮大小以孕月表示，分為正常大、≤3孕月、＞3孕月。年齡34～64歲，平均50歲。

1.2 手術方法簡介

本組患者均為氣管插管靜脈復合全身麻醉，腹及會陰常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣切開皮膚插入氣腹針建立氣腹，插入10mm穿刺Trocar，置入腹腔鏡，于臍與左右髂前上棘連線中外1/3處分別插入2個5mm穿刺器，置入器械，陰道內(nèi)置入舉宮器。探查盆腹腔，分離粘連，處理附件病變，雙極電凝雙側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管并切斷。剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織及雙側(cè)子宮血管，放置3枚鈦夾并切斷，再依次切斷雙側(cè)骶韌帶、主韌帶。于陰道前穹隆環(huán)形切開穹隆，切下并取出子宮，經(jīng)陰可吸收線縫合盆底腹膜及陰道殘端。重新建立氣腹，沖洗止血，關閉穿刺孔。

1.3 效果

本組87例均獲手術成功，手術時間為85min～2.5h，術后住院為3～7d，平均5d。

2 術前護理

2.1 術前訪視

LAVH是平度市第三人民醫(yī)院新開展手術，患者最關注手術能否成功，擔心手術失敗再中轉(zhuǎn)開腹，年輕患者還擔憂子宮切除會影響夫妻生活。巡回護士術前1d到病房閱讀病歷并與手術醫(yī)師交流，在充分了解個體病情基礎上，到床邊看望患者，態(tài)度和藹，仔細講解疾病的病因、治療方法，借助視頻材料通俗形象講解LAVH優(yōu)點、手術過程、時間、麻醉方法及術后恢復生活知識，請同室術后病友介紹其手術成功的感受，以解除顧慮，取得患者的積極合作。

2.2 皮膚準備

臍孔處用松節(jié)油棉簽浸泡5min后擦洗干凈后，用75%酒精棉簽擦洗，術前1d洗澡。

2.3 陰道準備

手術應在非經(jīng)期進行，術前3d用0.5%碘伏紗球行陰道擦洗，2次/d，連續(xù)3d，術前最后1次擦洗后留0.5%碘伏紗球填塞陰道。

2.4 胃腸道準備

術前1d番瀉葉5g開水沖服，術日晨0.1%肥皂水清潔灌腸，注意患者全身狀況和排便情況。術前12h禁食，4～6h禁水。

2.5 物品準備

備陰式子宮全切器械、30°WOLF腹腔鏡及基本器械、舉宮器、雙極電凝等。

3 術中護理

3.1 心理護理

手術間應選擇輕松悅耳的樂曲作背景音樂，以緩解患者緊張情緒。接患者時認真查對患者信息，尤其是姓名、性別、年齡、手術部位標記是否正確。建立靜脈通道及麻醉各項操作前，應向患者解釋取得合作后再進行。

3.2 巡回護士配合

3.2.1 手術體位準備

靜脈通道首選右上肢，一般建立在主刀醫(yī)師對側(cè)上肢。配合麻醉醫(yī)師行橈動脈穿刺、全麻氣管插管。由于氣腹造成腹內(nèi)壓升高，下肢靜脈血回流受阻，加之全麻導致周圍靜脈擴張，血流緩慢，為減少術后深靜脈血栓形成的危險，在麻醉誘導前用彈力繃帶將小腿稍加壓包扎，手術體位采取改進的膀胱截石位，便于腹部和會陰操作，腿部彎曲以30～40°為宜[2]。膝下放軟墊使其成水平位置，以利靜脈血回流，將骶尾部移至手術床中間空缺處，骶尾部墊高，待建立氣腹后，將手術床調(diào)節(jié)成頭低臀高位，肩部用肩托墊海綿墊固定防止下滑。電刀負極板選用一次性雙回路漏電保護型，緊密粘貼在患者大腿外側(cè)肌肉豐厚處，全身皮膚用布巾保護，避免接觸金屬物，防止電灼傷。

3.2.2 術中觀察

術中嚴密觀察患者生命體征變化，尤其是CO2分壓及血壓，注意觀察肩托和膝關節(jié)的位置，海綿是否墊好，防止肩部受壓及腓總神經(jīng)損傷。

3.2.3 儀器使用

手術采用德國WOLF氣腹機，術前按操作程序檢查氣腹機的安全性，如是否能按預設壓力及流量自動調(diào)壓。仔細核對氣源是否為CO2，氣體量能滿足手術，氣腹壓選擇10mmHg，充氣速度2.5L/min為較理想的氣腹壓和充氣速度，術者確認氣腹針完全在腹腔內(nèi)才可開始充氣。術中使用高頻電刀，將腳控開關放在主刀醫(yī)師的右腳下，以利術者操作，備無菌腔鏡套保護導線以防污染手術臺面。

3.3 器械護士配合

3.3.1 物品清點

器械護士分別在手術開始前、封閉陰道殘端前、關閉腹腔及手術結(jié)束后與巡回護士共同清點手術物品。消毒鋪巾后行留置導尿管，妥善固定于體側(cè)。

3.3.2 手術配合

用氣腹針經(jīng)臍部穿刺腹腔后，注射器抽取10mL生理鹽水遞給術者，確定在腹腔后建立氣腹，遞10mm穿刺器置入臍孔，30°內(nèi)鏡用0.5%碘伏紗布擦拭后置入腹腔，以防形成氣霧。左、右下腹穿刺點遞5mm穿刺器，遞舉宮器置入陰道內(nèi)。雙極電凝鉗及剪等器械安裝時注意將頭端方向調(diào)節(jié)好，以方便術者使用。用雙極電凝鉗處理附件病變，鉗夾雙側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管待透明帶形成后剪斷。待宮旁組織及雙側(cè)子宮動靜脈游離后，遞3枚鈦夾鉗夾雙側(cè)子宮血管并切斷，再依次切斷雙側(cè)骶韌帶、主韌帶。撤下腹腔鏡器械并妥善保管防止污染，以無菌巾覆蓋腹部術野。遞宮頸鉗鉗夾宮頸，于陰道前穹隆環(huán)形切開穹隆，切下并取出子宮，清點手術物品，遞1#可吸收線縫合盆底腹膜及陰道殘端。行陰道沖洗檢查有無出血點。重新建立氣腹，沖洗止血，再次清點手術物品后關閉穿刺孔。

4 術后護理

4.1 一般護理

4.1.1 病情觀察

密切觀察生命體征變化，注意穿刺孔有無滲液、滲血，及時更換，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流通暢，注意有無腹痛、腹脹、腹肌緊張，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

4.1.2 活動與飲食

麻醉未清醒取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)以保持呼吸道通暢，如患者體質(zhì)好，清醒后可給半臥位或床上坐起，12h后可下床活動，體質(zhì)弱者可先床上活動，24h后床上坐起，48h后室內(nèi)活動[3]。腹腔鏡手術對胃腸道功能干擾較小，術后第1天即可進半流質(zhì)飲食[1]。

4.1.3 會陰傷口及尿管護理

保持會陰清潔干燥，用0.5%碘伏擦洗2次/d，禁止沖洗，擦洗時觀察陰道有無出血，如出血較多應及時報告醫(yī)師處理，本組患者術前2d陰道少許血性分泌物，未做特殊處理。術后一般留置尿管48～72h妥善固定保持通暢，每日更換尿袋一次。

4.2 術后不適的護理

4.2.1 疼痛

因腹膜受牽拉及CO2經(jīng)腹膜吸收加重腹膜刺激所致。應給患者舒適臥位，本組有24位＞50歲的患者給予術后PCA鎮(zhèn)痛，55例患者可通過聽音樂及自我放松調(diào)節(jié)等轉(zhuǎn)移注意力方法緩解，只有8例患者術后給予奈福泮肌內(nèi)注射一次。

4.2.2 發(fā)熱

LAVH手術屬于微創(chuàng)手術，發(fā)熱一般不超過38℃，且迅速下降，術后3d內(nèi)多能恢復正常，除給予清淡、富營養(yǎng)飲食，保持室內(nèi)空氣清新外，無需特殊處理。

4.2.3 惡心嘔吐

因麻醉反應及胃內(nèi)容物殘留，可有少數(shù)患者有輕微惡習、嘔土現(xiàn)象，可給予恩丹西酮30mg肌內(nèi)注射，及時清理嘔吐物，保持床鋪及患者衣物整潔。如癥狀持續(xù)加重，應考慮是否有腸梗阻及其他并發(fā)癥發(fā)生，及時報告醫(yī)師處理。

4.3 術后并發(fā)癥護理

4.3.1 出血

主要原因有：①造氣腹時穿刺器進腹腔用力過猛，有可能損傷腹主動脈、下腔靜脈及髂動脈。②血管結(jié)扎不牢或放氣后氣腹壓降低失去壓迫作用而繼發(fā)出血。③術后血壓升高，電凝痂脫落。④穿刺孔處敷料貼牽拉不牢致穿刺孔出血。應嚴密觀察生命體征變化，觀察腹部引流液的顏色、性質(zhì)、量，如出血＞50mL/h，應警惕大出血可能，觀察腹部穿刺孔有無滲血及滲液，有無腹脹腹痛表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師，采取搶救措施，如為穿刺孔出血，可及時更換敷料加壓包扎或重新縫合止血[3]。

4.3.2 頸肩痛

原因有：①手術體位因素。上肢過度外展及采取頭低臀高位致CO2重力作用，高壓高濃度CO2直接刺激膈神經(jīng)有關。②氣腹因素。氣腹造成的腹膜內(nèi)酸性環(huán)境，術后腹內(nèi)殘留CO2氣體、充入氣體的溫度和濕度、氣腹壓力過大、充氣量過多等因素所致[4]。護理措施：術后常規(guī)吸氧，延長吸氧時間，恢復血氣平衡，全麻清醒后及早取半臥位或床上坐起[4]。預防：器械護士應熟練各項操作，縮短手術時間，減少充其量，術中及時調(diào)節(jié)CO2氣腹時間及壓力，以減輕對膈肌張力，盡量縮短頭低臀高位時間，術畢盡可能放盡腹腔余氣。

4.3.3 高碳酸血癥的觀察及護理

由于CO2氣腹壓力過高或手術時間長及年老體弱致CO2吸收過多、排出慢或酸性產(chǎn)物堆積所致[3]。觀察患者有無頭疼、頭暈、嗜睡，心動過速、心律失常、血壓下降及呼吸深快，呼吸末CO2分壓升高等癥狀，給予持續(xù)低流量吸氧，補堿性液體糾正酸堿平衡，患者清醒后應早期活動，抬高下肢，促進CO2及酸性產(chǎn)物吸收。

4.3.4 皮下氣腫

多由于Trocar未完全置入腹腔即充氣或氣腹壓過高，致皮下氣腫[3]，術后應注意觀察腹部皮膚是否腫脹，按之是否有捻發(fā)感?？捎锜岱笠源龠M吸收消散，一般無需特殊處理，24h后自行消退

5 出院指導

出院后囑患者休息3個月，禁盆浴、性交3個月，注意保持外陰清潔，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，預防感冒，盡量避免重體力勞動和增加腹壓的運動，如咳嗽、便秘、長時間站立等，2個月后復診，如有腹痛、發(fā)熱及陰道大出血應立即來院診治。留存患者聯(lián)系電話，分別在出院后3d、1周、1個月時電話隨訪。

6 討 論

LAVH不僅具備了腹腔鏡及陰式子宮全切的優(yōu)點，而且擴大了陰式子宮全切的適用范圍；使患者創(chuàng)傷和痛苦小、恢復快、院時間短及腹部美容效果，粘連少，患者多易接受；部分患者對疾病知識的了解少，加上手術方式的特殊入徑，十分擔心手術的成功率以及術后影響夫妻生活和健康，患者思想負擔重，情緒波動大，病房和手術護士在術前應作好心理疏導，可通過觀看圖片、相關視頻介紹LAVH手術的優(yōu)點及相關知識，并結(jié)合同病室的手術成功病例，消除患者顧慮，愉快接受手術，取得滿意效果。

[1]朱華,周克水,吳光偉.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術與陰式子宮切除術的臨床應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):224-225.

[2]崔學軍,高威. 2例腹腔鏡輔助腹部會陰直腸癌切除術的護理配合[J].中華護理雜志,2007,42(5):463-464.

[3]錢火紅.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出 版社,2003:7.

[4]馮雪梅,曾彩媚,李金連.腹腔鏡手術發(fā)生頸肩痛的相關因素分析及護理[J].中華護理雜志,2007,42(1):83-84.