王 煥

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，而老年人支氣管哮喘在一定程度上較普通哮喘難以診治，特別是在急診室所見(jiàn)的老年重癥支氣管哮喘病例更是如此，由于老年人全身及呼吸系統(tǒng)器官的功能退行性變，基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備不足，且常合并其他基礎(chǔ)疾病[1]。一旦發(fā)病則易導(dǎo)致危重型哮喘發(fā)作，病死率高?，F(xiàn)將河南省杞縣柿園鄉(xiāng)衛(wèi)生院干部病房2006年1月至2009年3月診治的30例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年1月至2009年3月， 河南省杞縣柿園鄉(xiāng)衛(wèi)生院病房診治支氣管哮喘患者86例，其中60歲以上老年患者30例（34.89%），均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組2003年診斷標(biāo)準(zhǔn)。30例中男15例（50.00%），女15例（50.00%），年齡60～80歲，平均70.5歲，均有明確的哮喘史。30例中合并高血壓、心臟病、心力衰竭15例，肺氣腫20，糖尿病10例，胃腸疾病1例，電解質(zhì)紊亂10例，其他疾病3例。發(fā)作誘因中上呼吸道感染20例，過(guò)敏誘發(fā)4例，激素依賴(lài)者因停藥2例，4例原因不明。30例患者均有呼吸困難、喘息、胸悶、氣緊、面部或全身發(fā)紺、大汗淋漓，部分患者呈張口或端坐呼吸，部分患者極度煩躁，同時(shí)伴有咳嗽、咯膿痰或白色黏液痰。

1.2 相關(guān)檢查

雙肺滿(mǎn)布哮鳴音。血?dú)夥治觯涸谖鯒l件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH 7.20～7.47（平均 7.30），PaO246～80mmHg（平均60mmHg，1mmHg=0.133kPa），PaCO228～76mmHg（平均 48mmHg）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速20例，房性早博5例，偶發(fā)室性早博3例，肺性P波15例。2例患者到干部病房時(shí)有意識(shí)障礙，神志恍惚，呼吸急促，雙肺呈沉默肺，未聞及干濕 音，但患者明顯發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查：X線(xiàn)胸片顯示有25例患者為肺氣腫，5例患者為氣胸，所有患者均有不同程度的兩肺部感染病灶。30例中，15例血生化存在低鉀、低鈉、低氯。

1.3 治療

1.3.1 一般治療措施

包括輸液、糾正電解質(zhì)紊亂、去除誘因、氧氣吸入、保持呼吸道通暢等處理。

1.3.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

全部病例均使用了激素靜脈滴注，其中應(yīng)用氫化可的松20例，首次200mg，6h后可重復(fù)應(yīng)用，每日總量400～800mg。應(yīng)用氟美松治療9例，首次10～20mg，每日總量40～80mg。癥狀緩解后逐漸減量，之后改口服潑尼松或吸入必可酮（丙酸倍氯米松）氣霧劑維持治療。

1.3.3 β2受體興奮劑及茶堿的應(yīng)用

在使用激素的同時(shí)，12例應(yīng)用了喘樂(lè)寧（沙丁胺醇）氣霧7例應(yīng)用了喘康速（特布他林）氣霧劑，均每次2噴，3～4次/d。11例應(yīng)用了氨茶堿，氨茶堿首劑5～6mg/kg半小時(shí)內(nèi)快速滴入，然后以每小時(shí)0.2～0.8mg/kg的速度靜脈滴注，使血藥濃度維持在10～15mg/L。

1.3.4 機(jī)械通氣治療

入院危重患者3例（10.0%）和經(jīng)上述治療12h后無(wú)明顯緩解者16例（53.35%），給予無(wú)創(chuàng)正壓面罩或鼻罩人工機(jī)械通氣治療。吸氣壓為8～20cmH2O，由低到高；呼氣壓為4～6cmH2O，給氧濃度30%～35%。2例無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣治療不緩解改用氣管插管人工機(jī)械通氣治療。2例因入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性呼吸性酸中毒、頑固性低氧血癥、神志改變的患者給予氣管插管人工機(jī)械通氣治療。呼吸頻率為10～14次/min，吸呼比為1∶2～3，潮氣量為6～10mL/kg，吸氧濃度為30%～80%，呼氣末正壓在5～15cmH2O，控制吸氣峰壓＜50cmH2O，平臺(tái)壓＜35cmH2O。

2 結(jié) 果

經(jīng)急診處理，患者呼吸困難、喘息、胸悶、氣緊、發(fā)紺等癥狀緩解。藥物治療12h后哮喘緩解者14例（46.67%），不緩解者15例，死亡1例。其中13例經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓面罩或鼻罩人工機(jī)械通氣治療緩解。3例經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓面罩人工機(jī)械通氣治療后哮喘不緩解改用氣管插管人工機(jī)械通氣治療后緩解，2例因病情極重，直接給予氣管插管人工機(jī)械通氣治療，但1例患者均因合并有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病和電解質(zhì)紊亂的84歲高齡患者經(jīng)氣管插管人工機(jī)械通氣治療、心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

近年來(lái)，在世界范圍內(nèi)，哮喘的發(fā)病率、發(fā)作嚴(yán)重程度和病死率均有增高趨勢(shì)，及時(shí)識(shí)別和處理病情，縮短哮喘持續(xù)發(fā)作的時(shí)間，是搶救成功的關(guān)鍵。支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但研究及治療主要仍集中在炎癥方面，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，在外源性和（或）內(nèi)源性刺激因素觸發(fā)下而導(dǎo)致廣泛的、可逆的氣道狹窄所產(chǎn)生的臨床綜合征。故分析如下：①隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生了相應(yīng)變化，氣管和支氣管黏膜上皮退行性改變，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，支氣管內(nèi)分泌IgA產(chǎn)生減少，肺彈性回縮力降低，有效氣體交換面減少，肺活量（VC）降低[2]。因此，老年人哮喘的一個(gè)特點(diǎn)是肺功能差，在此基礎(chǔ)上若哮喘發(fā)作，其癥狀及活動(dòng)受限制的程度會(huì)更重。肺功能差，也是影響治療效果的一個(gè)重要因素。②老年人全身生理功能減退，多伴有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病及心功能不全等，使老年哮喘癥狀更加復(fù)雜，給診斷和治療帶來(lái)了一定困難。③誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)，機(jī)體免疫功能及局部呼吸道防御功能減退，易引起感染所致[3]。

總之，老年重癥哮喘的診治是較為復(fù)雜的臨床問(wèn)題，合理應(yīng)用藥物及機(jī)械通氣等治療以及準(zhǔn)確評(píng)估病情是提高急性重癥哮喘診治、搶救成功的關(guān)鍵。

[1]何權(quán)瀛.改變現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式以控制支氣管哮喘[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(5):322.

[2]王玉巧,張麗萍.重癥哮喘合并呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2008,32(10):766.

[3]張?jiān)娀?急危重癥支氣管哮喘搶救治療的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2007,12(7):718.