唐新華

(湖南省婁底市錫礦山中心醫(yī)院普外科 湖南 婁底 417500)

急性胰腺炎的病因80%以上與膽系疾病和酒精攝入有關(guān)。一般認(rèn)為10%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎。我國為膽石癥多發(fā)國家,急性及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因主要為膽系疾病,根據(jù)最新理論估計(jì),我國膽源性胰腺炎的比例大于60%～80%,故對年齡50～60歲偏肥胖的女性胰腺炎患者尤應(yīng)注意尋找膽源性病因。本文對109例急性膽源性胰腺炎的治療進(jìn)行歸類總結(jié),以探討其治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男61例,女48例,年齡20～81周歲,平均年齡48.6歲,大于60歲的12例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組1996年第2次方案診斷標(biāo)準(zhǔn),將109例診斷明確的急性膽源性胰腺炎病人分為四類,其中輕癥非梗阻型41例,輕癥梗阻型30例,重癥非梗阻型26例,重癥梗阻型12例。本組資料中,先天性膽總管囊腫合并急性胰腺炎2例,十二指腸乳頭部結(jié)石2例,其余均為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石梗阻所致。本組診斷依據(jù):(1)血尿淀粉酶升高;(2)CT增強(qiáng)掃描提示胰腺明顯增大或局部合并不同程度出血、壞死,胰周滲液;(3)B超或CT提示膽管或肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張;(4)總膽紅素≥17.1mmol/L；(5)體查:上腹部壓痛、鞏膜出現(xiàn)不同程度黃染。

1.2 方法

病人入院后急行血常規(guī),血尿淀粉酶,肝功能、電解質(zhì),血糖.肝膽胰B超及CT等檢查,根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合臨床,對所有急性膽源性胰腺炎早期(一般2周內(nèi))均采取積極的非手術(shù)治療。主要措施:入院后即禁食、持續(xù)胃腸減壓、經(jīng)胃管注入33%硫酸鎂、預(yù)防性使用抗生素、全胃腸外營養(yǎng)、生長抑素、洛賽克及維持水電平衡心電監(jiān)護(hù)等治療。極少數(shù)病例必要時(shí)行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流,待胰腺完全恢復(fù)穩(wěn)定,渡過急性炎癥期后擇期手術(shù)(本組保守治療2～3周后一般可擇期手術(shù))。但在治療過程中,對于輕癥梗阻型病人,在嚴(yán)密觀察膽道梗阻情況變化36～72h后,膽道梗阻無好轉(zhuǎn),反而加重時(shí)則建議急診膽道手術(shù),同時(shí)引流胰床。而對于重癥梗阻型者,根據(jù)病因不同,決定是否采用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療解除梗阻。

2 結(jié)果

本組回顧性資料中輕癥非梗阻型41例,發(fā)病2周內(nèi)非手術(shù)治療,待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)35例。輕癥梗阻型30例,發(fā)病后2周內(nèi)非手術(shù)治療,2周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)3例,死亡1例。重癥非梗阻型26例,2周內(nèi)非手術(shù)治療,中轉(zhuǎn)手術(shù)2例,死亡1例。重癥梗阻型12例,非手術(shù)治療8例,死亡1例,36h內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)4例(死亡1例)。

3 討論

部分學(xué)者認(rèn)為重癥胰腺炎患者早期手術(shù)有害,應(yīng)等待急性發(fā)作消退后再手術(shù)。其理由是由于絕大多嵌頓的細(xì)小結(jié)石最終將自然排出,不會(huì)影響病程結(jié)果;急性GP的嚴(yán)重性是由發(fā)作時(shí)組織破壞程度所決定的,并不是因?yàn)樵缙谑中g(shù)改善病情。劉勝利認(rèn)為延期手術(shù)避免了全身炎癥反應(yīng)綜合征,減輕了手術(shù)侵襲,有利于晚期手術(shù)。我們的治療結(jié)果表明:輕型GP早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率及膽總管探查率明顯增加(P<0.05),重型GP早期手術(shù)并發(fā)癥及病死率均高于延期手術(shù)組(P<0.01)。因此,對輕型GP,主張急性發(fā)作緩解后手術(shù)治療。對重型胰腺炎,應(yīng)非手術(shù)治療與體化相結(jié)合的處理原則。開始應(yīng)積極非手術(shù)治療,包括抑制胰酶的合成,應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療已發(fā)生的膽道感染,待全身情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。如果對非手術(shù)治療的病例應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化,包括體征及CT情況,但具有如下情況的重型GP,主張中轉(zhuǎn)手術(shù)治療:陣發(fā)性腹部絞痛,經(jīng)解痙治療無效,影像學(xué)檢查示膽囊明顯腫大,伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽總管擴(kuò)張;血尿淀粉酶持續(xù)升高。實(shí)驗(yàn)表明:膽胰管內(nèi)壓力的增加和膽汁及胰液與腸道分離,一可使膽汁直接損害胰管系統(tǒng),加速GP的發(fā)展,二可通過腦腸肽類激素的變化加重GP,使胰酶合成,分泌障礙和損害胰腺微循環(huán),需手術(shù)減壓;發(fā)熱,檢查證實(shí)胰腺有感染者。綜上所述,輕型膽源性胰腺炎應(yīng)以非手術(shù)治療為宜,重型膽源性胰腺炎應(yīng)采用非手術(shù)治療與個(gè)體化相結(jié)合的處理原則。

總之,急性膽源性胰腺炎早期一般均可非手術(shù)治療,待胰腺炎癥水腫消退,病情穩(wěn)定,能耐受手術(shù)后再及時(shí)手術(shù),防止再次復(fù)發(fā)。對確需手術(shù)治療才能逆轉(zhuǎn)病情的病例,應(yīng)選擇手術(shù)打擊小、引流徹底的術(shù)式。

[1]張?zhí)?趙玉澤.第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149～150.

[2]嚴(yán)律南,張肇達(dá).急性壞死胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征[J].中華外科雜志,1997,35(3):135～137.