李穎 溫春琪

(沈陽市鐵西區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧 沈陽 110021)

急性心肌梗死是急性心肌缺血性壞死,是冠心病的嚴(yán)重類型,病死率高,如能及時正確的診斷并采取有效的治療措施,對降低死亡率,改善預(yù)后至關(guān)重要。但臨床上部分急性心肌梗死患者癥狀或心電圖表現(xiàn)不典型,若警惕性不高,易引起誤診或漏診?，F(xiàn)對我院2005～2008年收治的19例誤漏診急性心肌梗死患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

19例患者中男13例,女6例,年齡53～76歲。

1.2 誤漏診情況

誤診為急腹癥3例,急性胃腸炎2例,心絞痛5例,急性心力衰竭5例,咽痛1例,另有3例因合并腦血管疾病而漏診。

2 誤漏診分析

2.1 因腹痛誤診為急腹癥

以腹痛為主要表現(xiàn),多見于急性下壁心肌梗死。因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng),產(chǎn)生上腹部疼痛[1],易誤診為急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等急腹癥。

2.2 因消化道癥狀誤診為急性胃腸炎

多為無痛性心肌梗死,以惡心、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)而被誤診為急性胃腸炎。與迷走神經(jīng)受病變處的心肌刺激有關(guān)。若同時患有糖尿病,糖尿病性神經(jīng)病變對疼痛的敏感性降低,更易出現(xiàn)無痛性心肌梗死。

2.3 因心電圖不典型誤診為心絞痛

心電圖對ST段抬高性心肌梗死的診斷是目前最常用、最簡單的方法,但對非ST段抬高性心肌梗死確診率不高,易誤診為心絞痛。另外在急性心肌梗死超急性損傷期內(nèi)，原有的異常心電圖可出現(xiàn)假性正?；?酷似正常心電圖。復(fù)發(fā)性心肌梗死患者的心電圖變化也可互相影響,甚至抵消。故正常心電圖也不能排除急性心肌梗死[2]。若同時合并左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征,心電圖易掩蓋急性心肌梗死而誤診。

2.4 因呼吸困難誤診為急性心力衰竭

急性心肌梗死時,心臟收縮力減弱,左心室舒張末期壓增高,心排血量下降,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,引起呼吸困難。臨床上可因患者高血壓病史而誤診為高心病心力衰竭;可因患者心臟擴大而誤診為擴張性心肌病心力衰竭;也可因患者慢性阻塞性肺疾病史而誤診為肺心病。

2.5 因疼痛部位不典型誤診為咽痛

個別患者以咽痛為首發(fā)癥狀。心肌缺血缺氧時,酸性代謝產(chǎn)物刺激心交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5,沿傳入神經(jīng)纖維至腦產(chǎn)生痛覺,痛覺可向C5-T10任何部位放射,放射至咽部或頸肩部引起相應(yīng)部位疼痛[3],引起誤診。

2.6 因合并腦血管疾病而漏診

老年人基礎(chǔ)疾病較多,如合并腦血管疾病,可因意識、語言、感覺等障礙掩蓋心臟癥狀,若不完善心電圖等檢查極易造成漏診。

3 討論

隨著人們生活水平提高,心血管疾病特別是心肌梗死的發(fā)病率逐年上升,而發(fā)病年齡逐年下降,若不及時得到正確有效的診治,將嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量,甚至危害生命。急性心肌梗死多表現(xiàn)為劇烈的胸痛,但部分患者可因糖尿病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的存在,臨床癥狀不典型,或以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn),造成誤診、漏診。臨床資料表明,85歲以上急性心肌梗死患者僅有40%表現(xiàn)為胸痛[4]。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對急性心肌梗死的警惕和認(rèn)識,詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真體格檢查。對中老年人突發(fā)心律失常、呼吸困難、意識障礙,或出現(xiàn)無局部體征的疼痛如:頸肩痛、咽痛、牙痛、腹痛等,均應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能。應(yīng)密切監(jiān)測心電圖和血清心肌壞死標(biāo)記物,綜合分析病情,減少誤診、漏診。

[1]姜以振.腹痛型心肌梗死34例臨床分析[J].實用內(nèi)科雜志,1991,11(2):110.

[2]DraznerMH, PalmerBF.Defining in farction "Will the realmyocarction please stand up[J].Am Heart J, 2003,145(3):377～379.

[3]韓玉蘭.典型心肌梗死誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治,1991,4(2):13.

[4]張代富.急性心肌梗死.現(xiàn)代心臟病診斷與治療[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46～48.