卓杰 陳海潮 陸榕良 劉光慶

(福州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科 福建福州 350015)

脛腓骨中遠端骨折臨床多見,因其創(chuàng)傷解剖的特殊性,治療較為困難,術(shù)后易合并骨折不愈合,切口皮膚壞死,感染等并發(fā)癥。目前,應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimauy invasive percntaneous plate osteosynthesis MIPPO)將鎖定加壓鋼板(locking comp ression plate, LCP)經(jīng)皮下置入骨折端并橋式彈性固定在臨床廣泛應(yīng)用。為總結(jié)其在急診治療脛骨中遠端骨折中的臨床經(jīng)驗,我院自2004年1月至2009年2月共行急診手術(shù)治療27例,經(jīng)臨床治療獲得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例,其中男19例,女8例,年齡27～67歲,平均42歲。致傷原因:摔傷7例,車禍傷20例,閉合性骨折22例,開放性骨折5例。骨折分型:按AO/ASIF分型,A型10例,B型11例,C型6例。開放性骨折按Gustib分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。

1.2 手術(shù)病例選擇

閉合性骨折,術(shù)區(qū)軟組織條件好,傷后4～8h內(nèi)手術(shù)。開放性骨折,Gustilo Ⅰ,Ⅱ型,傷后3～6h內(nèi)手術(shù)。圍手術(shù)期予抗生素預(yù)防感染3d,術(shù)后常規(guī)使用脫水劑。本組病例排除骨折累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面,骨折后就診時間超過8～12h,局部腫脹水泡,創(chuàng)面張力大顯著污染者,Ⅲ型開放性骨折,以及內(nèi)科合并癥多,無法耐受急診手術(shù)者。

1.3 治療方法

均在連續(xù)硬膜外麻醉下治療。術(shù)中C臂機下閉合復(fù)位,滿意后維持對位,于踝部前內(nèi)側(cè)(或前外側(cè))上作一2～4cm切口,勿切到骨膜,將鎖定加壓鋼板自皮下,骨膜外沿脛骨近端內(nèi)(外)側(cè)插入,在骨膜和深筋膜間創(chuàng)建潛行皮下隧道,切開近端切口2～4cm,在骨折遠近端各用一枚普通螺釘固定,使接骨板與脛骨服貼,C臂機再次確定鋼板位置正確,分別旋入鎖定螺絲釘呈橋式固定。脛腓骨骨折者,如腓骨骨折簡單或粉碎不嚴重,先行固定腓骨,維持小腿的長度及肢體的對線,建立外側(cè)柱完整與穩(wěn)定后固定脛骨;如腓骨嚴重粉碎性骨折,估計無法做到正確復(fù)位并維持正常的長度,則先固定脛骨遠端骨折,然后再固定腓骨骨折[1]。

1.4 術(shù)后處理

應(yīng)堅持“早活動,晚負重”的原則,避免骨折二期復(fù)位丟失。術(shù)后1～3d(麻醉清醒,疼痛好轉(zhuǎn)后)開始行被動膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。1周后行主動膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2周后指導(dǎo)患者扶雙拐床邊站立,患肢不負重。4～6周左右可扶雙拐下地站立,患肢部分負重(約10kg),8周后逐漸增加負重(約20Kg),12周后逐步棄拐行走。

2 結(jié)果

本組隨訪27例,失訪4例,平均隨訪時間12.5個月(10～24個月)。其中骨性愈合20例,延遲愈合3例,其中A型2例,B型1例,無骨不連。愈合時間平均為3.8個月(3～9個月)。有3例患者出現(xiàn)切口皮膚淺表壞死,1例出現(xiàn)前后成角畸形,2例旋轉(zhuǎn)畸形,隨訪中發(fā)現(xiàn)均恢復(fù)良好的外形及功能。未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、斷釘,肢體短縮等并發(fā)癥。按Johner-Wruhs評分法,本組優(yōu)15例,良10例,中2例,差0例,優(yōu)良率達92.6%。

3 討論

3.1 背景

1997年Krettek等提出微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù),其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當穩(wěn)定的固定,最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。因LCP特殊設(shè)計,其固定的穩(wěn)定性靠鎖定螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,固定可靠,對骨折端無壓迫。除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外,不刻意追求精確的復(fù)位。通道位于肌肉下骨膜外,不剝離骨膜,對骨骼的血運影響少,軟組織損傷小,術(shù)后反應(yīng)輕,骨折愈合快。LCP是目前MIPPO技術(shù)最佳內(nèi)置物,更能體現(xiàn)出BO理念和微創(chuàng)骨科的精髓,可以早期負重鍛煉。對于存在骨質(zhì)疏松的骨折患者具有明顯優(yōu)勢[2]。

3.2 選擇經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板的優(yōu)勢

MIPPO及LCP技術(shù)應(yīng)用于脛腓骨遠端骨折有如下優(yōu)點:(1)對骨折部位穿支動脈和滋養(yǎng)血管損傷小,最大程度保留骨膜;(2)無需關(guān)節(jié)外固定,可盡早進關(guān)節(jié)功能鍛煉;(3)損傷小,恢復(fù)快[3]。此時骨折端為彈性固定,有正?；盍?骨折塊間存在一定程度微動,保證肉芽組織正常分化生長,并可誘導(dǎo)和促進骨折愈合。

3.3 手術(shù)時機選擇

傳統(tǒng)的脛骨遠端骨折多在傷后1周左右手術(shù)。如無手術(shù)禁忌證,我們認為,急診手術(shù)時腫脹不明顯,術(shù)中麻醉下肌肉軟組織松弛后利用軟組織鏈作用,骨折易復(fù)位,在治療上有一定優(yōu)勢。且可減少軟組織損傷,繼而減少術(shù)后感染,關(guān)節(jié)軟組織攣縮粘連等術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)入路選擇

一般脛骨骨折后多向內(nèi)側(cè)成角,張力側(cè)多在內(nèi)側(cè),在此置入鋼板符合張力帶原則[4],亦為AO組織所推崇。我們認為,應(yīng)根據(jù)軟組織皮瓣具體條件選擇手術(shù)入路.前內(nèi)側(cè)入路更符合張力帶原則為首選。若內(nèi)側(cè)皮瓣條件差,可選擇前外側(cè)手術(shù)入路較為穩(wěn)妥。

3.5 手術(shù)技巧及體會

3.5.1 精確復(fù)位 MIPPO手術(shù)時骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位方法。我們一般切開前先行手法及撬撥復(fù)位,C臂機下確認復(fù)位滿意。我們術(shù)中一個細節(jié)是對簡單骨折強調(diào)精確復(fù)位,骨折塊間間隙小于1mm。對粉碎骨折不強求解剖復(fù)位,恢復(fù)力線及長度,注意矯正旋轉(zhuǎn)畸形。中間骨碎片一般不固定,但對較大蝶型骨塊及游離骨塊長于5cm者,可在遠近端復(fù)位固定后,在大骨折塊兩端經(jīng)鋼板上孔用2枚拉力螺釘進行加壓固定。最后予以經(jīng)皮復(fù)位鉗或外固定支架等維持復(fù)位。本組有9例復(fù)位困難,予小切口有限切開骨折端(僅切開一側(cè)骨膜)行器械輔助復(fù)位固定。術(shù)后恢復(fù)均好。

3.5.2 鋼板長度,螺釘數(shù)目和位置選擇 術(shù)中我們貫徹“長鋼板跨度,低密度螺釘”固定原則,長鋼板可以很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形。增加鋼板長度,有如延長了杠桿的力臂,使應(yīng)力點分布增多而不過于集中某一處。減少螺釘?shù)臄?shù)量增加了螺釘之間的鋼板跨度,從而很好抵消瞬間應(yīng)力對螺釘?shù)陌纬鲎饔?。Stoffel[5]建議下肢骨折于骨折遠近端2～3枚鎖定螺釘固定即可,對于簡單骨折在臨近骨折斷端兩側(cè)各應(yīng)空出1～2孔,不要鎖入螺釘,以保證骨折斷端彈性固定,利于骨痂形成;但對于粉碎骨折應(yīng)盡可能靠近骨折端處放置鎖定螺釘以提高固定可靠性。本組中我們一般在骨折端兩邊至少插入3枚螺釘雙皮質(zhì)固定,骨質(zhì)疏松者可適當增加螺釘數(shù)以保證固定效果,干骺端則至少4枚螺釘雙皮質(zhì)固定以提高錨固力及抗旋轉(zhuǎn)強度,骨折端至少曠置3個空洞來分散應(yīng)力,但最遠端兩枚螺釘必須鎖入。

3.6 MIPPO技術(shù)體現(xiàn)出生物學(xué)固定和微創(chuàng)骨科的理念,對軟組織血運破壞少,具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院周期短的優(yōu)點,是急診治療脛骨遠端骨折首選方案之一。尤其對手術(shù)區(qū)皮膚條件不好,有擦皮傷結(jié)痂,不適合廣泛切開復(fù)位,以及合并肺部損傷不適宜行髓內(nèi)固定的病例。但在簡單骨折治療中優(yōu)越性不明顯,其亦有一定局限性。本研究缺乏與其他內(nèi)固定物的前瞻性研究對比,其長期療效有待觀察。

[1]張長青,曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2006:12.

[2]Giannoudis PV, Schneider E. Princip les of fixation osteoporotic frac2ture[J].J Bone Joint Surg,2006,11:1272～1278.

[3]王秋根,紀方.骨與關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)代微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:11.

[4]Ruedi T P ,Murphy W M ,Holzv,et al.戴尅戎,榮國威主審,王滿宜主譯.骨折治療的AO原則［M］.北京:華夏出版社,2003:186～192.

[5]Stoffel K,DieterU, Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-How can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34:11～19.