徐暉 郭志宏 張延輝

(沈陽(yáng)市沈河區(qū)婦嬰醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110011)

仰臥位低血壓綜合征[SHS]也稱下腔靜脈壓迫綜合征,大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)科的妊娠晚期,是指由于妊娠后增大的子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少,繼而出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、脈搏快而弱、頭暈、惡心、嘔吐、出汗等系列癥狀。SHS是產(chǎn)科較常見(jiàn)的綜合征,尤以剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生率最高,本文對(duì)我院56例剖宮產(chǎn)時(shí)仰臥位低血壓綜合征的資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2006年12月至2008年12月共收治妊娠足月待產(chǎn)孕婦1572例,剖宮產(chǎn)921例,發(fā)生低仰臥位綜合征56例,發(fā)生率6.08%,56例孕婦年齡21～39歲,平均27.2歲,孕周37＋2～42＋3周。其中擇期手術(shù)637例,急診手術(shù)284例。麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉,硬膜外麻醉127例,聯(lián)合阻滯麻醉794例。56例仰臥位綜合征均出現(xiàn)在麻醉成功改變體位后,出現(xiàn)癥狀最短時(shí)間不足1min,最長(zhǎng)時(shí)間7min。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為孕婦仰臥數(shù)分鐘后出現(xiàn)頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、血壓下降、收縮壓下降至80mmHg或下降30mmHg以下[1]。

1.3 處理

一旦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,立即取左側(cè)臥位,采用右側(cè)身墊高15～30°或平臥下用手將妊娠子宮推向左側(cè),使下腔靜脈血流通暢,血壓即迅速恢復(fù)正常[2],同時(shí)加大吸氧濃度和速度,加快輸液速度,如血壓仍不回升時(shí),靜滴麻黃素20mg,一旦發(fā)生仰臥低血壓綜合征,盡快將胎兒娩出以避免嚴(yán)重的休克或引發(fā)的胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等對(duì)母兒的影響,但要盡可能待血壓恢復(fù)后取出胎兒較理想,并做好母兒搶救準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

本組56例經(jīng)采取改變體位后,SHS的癥狀隨即減輕或消失,4例剖宮產(chǎn)的新生兒娩出以后均有不同程度窒息,經(jīng)搶救康復(fù),1例術(shù)中見(jiàn)有胎盤(pán)早期剝離。

3 討論

3.1 SHS發(fā)生原因

盡管最早可在妊娠16周左右發(fā)生仰臥位低血壓綜合征的系列表現(xiàn)[3],但SHS多發(fā)生于妊娠晚期;產(chǎn)前檢查時(shí)。臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),尤其在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后。妊娠后半期,上半身靜脈壓略有下降,下半身的血壓上升,較非孕時(shí)可高出3～10mmHg,約有90%的孕婦于平臥位時(shí),下腔靜脈受到程度不等的壓迫,致下腔靜脈完全受阻。部分產(chǎn)婦呈現(xiàn)有明顯的仰臥位低血壓綜合征,另有研究表明導(dǎo)致SHS的另一個(gè)原因可能是盆腔的側(cè)支循環(huán)的不充分,因而被壓迫后使得心輸出量的降低更加明顯。發(fā)生的幾種情況是:(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后,由于麻醉導(dǎo)致腹肌及子宮附著韌帶的松馳,妊娠子宮失去支撐,平臥時(shí)下段主動(dòng)脈也有程度不等的壓迫,導(dǎo)致回心血量減少。聯(lián)合麻醉由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯,伴動(dòng)脈擴(kuò)張,周?chē)枇ο陆?加之血液淤積于周?chē)芟到y(tǒng),靜脈回流受阻,心排出量減少,這樣會(huì)使SHS的發(fā)生率升高或癥狀加重。SHS發(fā)生于硬膜外麻醉后,是因?yàn)槿焉锿砥谟材ね馍窠?jīng)叢的體積增大,硬膜外腔間隙減少,由于妊娠子宮的壓迫,藥液易在蛛網(wǎng)膜下隙的外腔內(nèi)擴(kuò)散,導(dǎo)致麻醉范圍過(guò)大,若麻醉平面高達(dá)T8以上則可誘發(fā)血壓下降。(2)發(fā)生于產(chǎn)前檢查,尤其做四步驟診法和超聲檢查時(shí),此時(shí)產(chǎn)婦仰臥位可突然發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,可能系產(chǎn)科醫(yī)生和超聲檢查左側(cè)腹部時(shí),將子宮推向右側(cè),壓迫下腔靜脈。(3)宮腔壓力增加時(shí),如多胎妊娠、羊水過(guò)多的晚期妊娠者,若取仰臥位,由于膨大的子宮正壓在脊柱前的下腔靜脈上,阻礙了下腔靜脈血液回流,從而引發(fā)仰臥位綜合征。(4)臨產(chǎn)前,仰臥位低血壓綜合征大多數(shù)發(fā)生于臨產(chǎn)前的系列檢查中,而真正臨產(chǎn)后很少發(fā)生,分娩或改變子宮位置,會(huì)減輕子宮對(duì)主動(dòng)脈及下腔動(dòng)脈的壓迫,可使心輸出量增加20%～25%[4],血壓下降的機(jī)率也就相對(duì)較小。

3.2 對(duì)母兒的影響

由于回心血量減少,胎盤(pán)血流量也減少,可發(fā)生胎兒窘迫,新生兒窒息,不及時(shí)處理甚至可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。對(duì)產(chǎn)婦,如長(zhǎng)時(shí)間仰臥位,下腔靜脈受壓過(guò)久,不及時(shí)處理,還能使下腔靜脈壓升高,蛻膜層靜脈淤血或破裂,形成蛻膜層血腫,從而導(dǎo)致胎盤(pán)早剝的發(fā)生。如果麻醉后血壓下降,心率快為麻醉藥的過(guò)敏或不良反應(yīng)引起的休克,即快速大量補(bǔ)液,同時(shí)用多巴胺,麻黃素等升壓藥物使外周血管收縮,血壓迅速回升,心臟后負(fù)荷也加重,從而使心臟不能耐受巨大的負(fù)擔(dān),而引起急性左心衰和肺水腫而危及產(chǎn)婦的生命。

本組資料觀察發(fā)現(xiàn),仰臥位低血壓綜合征發(fā)生在麻醉后到胎兒娩出前,因此為了預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的出現(xiàn)在施行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),首先應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史,對(duì)孕期曾有本征發(fā)病史者,手術(shù)時(shí)將右臀墊高向左傾斜或?qū)⑹中g(shù)臺(tái)向左傾斜15～30°,如無(wú)心血管疾病,嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者,可在胎兒娩出前20～30min,從上肢靜脈快速滴入羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液或10%葡萄糖500mL。值得注意的是,如果采取左側(cè)臥位效果不佳時(shí),應(yīng)考慮右側(cè)臥位,個(gè)別情況下子宮有左旋的可能。

[1]王德智.仰臥位低血壓綜合征的診斷與防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1995,1(11):2～3.

[2]樂(lè)杰.孕期常見(jiàn)癥狀及處理·婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民醫(yī)院出版社,2003:62.

[3]宋薇薇.仰臥位低血壓綜合征的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,11(22):819.

[4]杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:36～945.