李枝江 王衛(wèi)星 陳辰

(1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 湖北荊門 448000; 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院普外科 湖北武漢 430060)

腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫49例報告

李枝江1王衛(wèi)星2陳辰2

(1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 湖北荊門 448000; 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院普外科 湖北武漢 430060)

目的 探討腹腔鏡下治療49例闌尾周圍膿腫的手術(shù)處理方法。方法 回顧性分析我院2005年7月至2008年7月行腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫49例的臨床資料。結(jié)果 本組除中轉(zhuǎn)開腹7例外,余42例均手術(shù)順利切除。手術(shù)時間平均47m in,引流膿液平均55m L,平均住院5.5d。術(shù)后5例出現(xiàn)切口感染,切口延遲愈合,其余術(shù)后隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下處理闌尾周圍膿腫可行,根據(jù)病情采取有針對性的手術(shù)方式。

腹腔鏡 闌尾周圍膿腫 手術(shù)方式

急性闌尾炎合并膿腫形成,需手術(shù)引流。目前,手術(shù)是闌尾周圍膿腫最為有效的治療方式。腹腔鏡處理闌尾周圍膿腫除具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少,全身炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點。我院于2005年7月至2008年7月開展腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫49例,現(xiàn)將臨床資料進行分析總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共49例闌尾周圍膿腫病例資料,其中男26例,女23例;年齡14～78歲,平均38歲。B超示膿腫直徑4.5～10cm,平均(6.87±0.47)cm;治療前血白細胞(WBC)總數(shù)(10.8～20.4)×109/L,平均15.6×109/L;發(fā)病時間4～15d,平均7.2d。闌尾周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》:急性闌尾炎病程中持續(xù)發(fā)熱,發(fā)病后3～5d右下腹出現(xiàn)腫塊、有壓痛、反跳痛和肌緊張;WBC增高;B超檢查有右下腹局限性包塊,其中有低密度區(qū)。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻,頭低足高位,左傾(15～30°)二氧化碳氣腹壓10～15mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。臍點為觀察孔,麥?zhǔn)宵c外上2～3cm為輔助操作孔,置10mm trocar。臍左外下方4cm為操作孔,置5mm trocar。常規(guī)檢腹腔,在了解病變位置及周邊情況后,根據(jù)具體情況再處理回盲部病變,如探查遇腹腔粘連嚴(yán)重及考慮腫瘤性病變者可根據(jù)實際情況作出決擇,不必執(zhí)著于腹腔鏡處理。一般鈍性分離膿腫與腹壁或側(cè)腹膜的粘連,用分離鉗、吸引捧或紗布卷進行,從大網(wǎng)膜與腸管或腸管間鈍性分離暴露闌尾,在分離過程中流出的膿液,應(yīng)及時吸盡并清理手術(shù)野,以達到最佳術(shù)野,并盡可能避免膿液擴散。以闌尾抓鉗提起闌尾,以鈦夾阻斷闌尾系膜后,以電鉤沿闌尾切割系膜,直至闌尾根部。如遇闌尾系膜肥厚,可用電凝鉗電凝止血后切割系膜,闌尾根部用線圈套扎2次,于遠側(cè)0.5cm處剪斷,電凝殘端,破壞殘端粘膜,將切下的闌尾放入取物器或自制取物套內(nèi),自操作孔取出。吸除膿液及壞死組織后,多次沖洗膿腔,右結(jié)腸旁溝、盆腔,直至沖洗液清亮為止,吸盡腹腔內(nèi)液體,膿腔內(nèi)或右側(cè)結(jié)腸旁溝放置引流管。

2 結(jié)果

本組中7例因感染面積過大,膿液過多,呈彌漫性腹膜炎改變而中轉(zhuǎn)開腹,其余42例順利完成手術(shù)。手術(shù)時間35～72m in,平均47m in;術(shù)中引流膿液30～110m L,平均55m L;術(shù)后4～10d出院,平均住院5.5d。術(shù)后5例出現(xiàn)切口感染,切口延遲愈合,其余術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用于臨床,而化膿性及壞疽性闌尾炎形成的闌尾周圍膿腫,也并非是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,在手術(shù)指征明確的情況下,應(yīng)盡早行腹腔鏡探查,以免延誤病情和增加手術(shù)難度。結(jié)合本組病例的腹腔鏡處理經(jīng)驗,我們認為闌尾周圍膿腫行腹腔鏡下膿腫引流及一期闌尾切除術(shù),同時放置引流是安全、有效的手術(shù)方式,但需注意以下事項:

穿刺孔的選擇:主輔操作孔應(yīng)根據(jù)實際情況確定,以易于操作者為佳。一般主操作孔位置定于左髖臍連線中點刺入,或選擇恥骨聯(lián)合上約4cm左側(cè)腹直肌旁定點。輔助操作孔一般位于麥?zhǔn)宵c上或下2～3cm。如選擇恥骨聯(lián)合上4～5cm處作為輔助操作孔,則需于麥?zhǔn)宵c或其附近再刺入5mm trocar作為第二輔助操作孔便于操作,可由助手置入沖吸桿,協(xié)助分離粘連及吸凈膿液。

探查膿腫及分離和切開:探查操作應(yīng)仔細、輕柔、準(zhǔn)確,注意保持術(shù)野清晰,及時清除膿液,出血時應(yīng)及時止血。對于回盲部結(jié)構(gòu),闌尾根部要準(zhǔn)確判斷,不可強行完全切除闌尾及周圍壞死組織,應(yīng)酌情處理及引流。如果探查中發(fā)現(xiàn)異常質(zhì)地的腫塊,應(yīng)取活檢,必要時中轉(zhuǎn)開腹。對于形成膿腫壁的闌尾周圍膿腫,小心切開膿腫壁并吸凈膿液,應(yīng)根據(jù)具體膿腔的特征、形態(tài),尋找出闌尾端,謹(jǐn)慎鈍性分離。要注意保護周圍組織,減少損傷及誤傷。

闌尾的處理:對于膿腫周圍解剖結(jié)構(gòu)尚清楚,闌尾易于分辨及游離者,可根據(jù)情況予以切除,如遇闌尾根部壞死穿孔面積大,行根部“8”字縫合或間斷縫合;必要時用周圍的大網(wǎng)膜或脂肪組織覆蓋包埋后縫扎加固。對于周圍解剖結(jié)構(gòu)不清,層次紊亂,無法窺測的膿腫,不可強行尋找闌尾,應(yīng)吸出壞死組織,以引流為妥。在處理闌尾根部時如果根部水腫較輕,根部較細時,可考慮以鈦夾直接鉗夾,但需注意金屬物的切割作用,當(dāng)根部組織疏松、脆弱時應(yīng)考慮以絲線結(jié)扎,以線圈套扎或直接鏡下打結(jié)均可。

闌尾的取出和腹腔的處理:切除闌尾后,應(yīng)電凝殘端黏膜,可有效防止黏膜分泌及引起的殘株炎,處理后殘株不需包埋。在取出闌尾時應(yīng)采用取物袋,以防止切口皮下感染。如膿液較多可少量多次沖洗腹腔,必要時可加甲硝唑入生理鹽水后沖洗腹腔。無論膿腔大小及引流膿液的量,均應(yīng)放置引流管,以防止術(shù)后發(fā)生腹腔感染,一般于右側(cè)結(jié)腸旁溝放置為佳,(引流管直達陶氏腔,二側(cè)孔分別經(jīng)過膿腔及右結(jié)腸旁溝)必要時可于膿腔及陶氏腔均放置引流管,以達到充分引流的目的。

總之,處理闌尾周圍膿腫時需要具備熟練的腹腔鏡技術(shù)及耐心,注意術(shù)后放置引流,并保護切口盡量避免污染,以防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1134～1136.

[2]Horstmann R, Tiw isina C,Classen C,et al.Laparoscopic versus open appendectomy: which factors influence the decision between the surgical techniques[J].Zentralbl Chir,2005,130(1):48～54.

[3]Ball CG,Kortbeek JB,Kirkpartrick AW,et al.Laparoscopic appendectomy for com plicated appendicitis:an evaluation o f postoperative factors[J].Surg Endosc,2004,18(6):969～973.

[4]Kehagias I, Karamanakos SN,Panagiotopoulos S,et al.Laparoscopic versus open appendectom y: w hich w ay to go[J].World J Gastroentero l,2008,14(31):4909～4914.

[5]Khan MN, Fayyad T,Cecil TD, et al.Laparoscopic versus open appendectomy: the risk of postoperative infectious complications[J]. JSLS,2007,11(3):363～367.

[6]Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, et al. Complicated appendicitis--is the laparoscopic approach appropriate A comparative study w ith the open approach: outcome in a community hospital setting[J]. Am Surg, 2007, 73(8):737～741,discussion 741～742.

[7]王存川.實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社, 2002,6:64～71.

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1674-0742(2010)03(b)-0070-02

2010-01-16