馬連峰 王業(yè)崗 劉凌云

(山東省淄博市中心醫(yī)院 山東 淄博 255036)

即刻種植是指拔除患牙(或失敗種植體)后同時(shí)植入種植體的技術(shù)。即刻種植術(shù)中,拔除患牙后,對(duì)于存在>1mm骨缺損,由于軟組織的搶先長(zhǎng)入,通常不能達(dá)到良好的骨愈合。由于此類缺損的普遍存在,簡(jiǎn)便易行的GBR技術(shù)就成為一種必要的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床即刻種植病例65例,其中合并牙槽骨骨折的外傷13例,齲齒殘根殘冠35例,部分伴有慢性根尖炎,牙周炎晚期松動(dòng)Ⅲ度及以上14例,牙根縱折3例。其中磨牙39例,包括上頜磨牙12例,下頜磨牙27例。

1.1.2 種植體3種,Strauman種植體,奧齒泰US種植體,萊頓第3代種植體,均為螺旋型種植體。

1.1.3 人工骨粉天博齒固,主要成份為羥基磷灰石生物陶瓷,由北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1.1.4 生物膠原膜,口腔修復(fù)膜,異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì),主要成分膠原蛋白。煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中對(duì)癥處理

1.2.1 首先要與病人做好溝通,向病人講解種植牙的基本概念,即刻種植的優(yōu)勢(shì),GBR技術(shù)的必要性,獲得良好的配合,此點(diǎn)十分重要。

1.2.2 術(shù)前30min螺旋霉素0.2g,甲硝唑0.4g口服,0.1%洗必泰含漱2min。

1.2.3 對(duì)牙周炎拔牙后即刻種植的病例,先進(jìn)行牙周綜合治療,包括牙周基礎(chǔ)治療和調(diào)牙合等,派麗奧(鹽酸米諾環(huán)素)進(jìn)行牙周上藥,每7天1次,連用2次,能夠很好控制牙周炎癥和減少滲出。術(shù)中翻起牙齦瓣,拔牙后修整牙槽骨,但要注意保留牙槽骨的高度。刮除牙周袋內(nèi)肉芽組織,用2%雙氧水沖洗。

1.2.4 齲齒殘根殘冠伴有慢性根尖炎的即刻種植病例,拔牙后徹底刮除肉芽組織,2%雙氧水反復(fù)沖洗骨面,并用球鉆輕輕打磨骨面。

1.2.5 外傷牙即刻種植前清理牙碎片,收集折斷的骨碎片,微創(chuàng)拔牙,將撕裂牙齦復(fù)位,對(duì)位縫合。

1.3 具體手術(shù)過(guò)程

常規(guī)局麻,消毒,鋪巾后,對(duì)于術(shù)前檢查中判斷有牙槽骨缺損的病例均應(yīng)進(jìn)行牙齦切開(kāi)和翻起粘骨膜瓣,充分顯露術(shù)區(qū)。微創(chuàng)拔牙,方法采用微創(chuàng)拔牙刀和超聲骨刀相配合,操作輕柔,可以最大限度保存牙槽骨。術(shù)中對(duì)癥處理如前述。選擇合適直徑、長(zhǎng)度和形狀的種植體植入后,要有足夠的初期穩(wěn)定性。在周圍的皮質(zhì)骨打小孔,促進(jìn)血液滲出,然后植入足量人工骨粉,覆蓋膠原膜,膜的邊緣完全覆蓋術(shù)區(qū)和骨粉,但應(yīng)小于牙齦瓣邊緣2mm以上。應(yīng)用可吸收釘固位膜的邊角,也可利用種植體的覆蓋螺絲幫助固位膜的上部。關(guān)閉創(chuàng)口時(shí),牙齦瓣進(jìn)行充分的分離松弛,同時(shí)可以設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)向瓣,甚至牙齦游離移植,保證創(chuàng)口無(wú)張力對(duì)位,嚴(yán)密縫合。術(shù)后螺旋霉素0.2g口服tid,甲硝唑0.4g口服tid 3d。愈合2周后拆線,4～7個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù),牙齦成型2周后進(jìn)行修復(fù)。

1.4 并發(fā)癥的對(duì)癥處理

術(shù)后部分病例發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi)和生物膜暴露,伴有局部感染。每天應(yīng)用2%雙氧水沖洗消毒,避免機(jī)械損傷,等待其自行愈合。

1.5 修復(fù)后定期進(jìn)行牙周檢查

包括一般牙齦外觀檢查,應(yīng)用塑料探針進(jìn)行牙周探診,并應(yīng)用專用工具進(jìn)行牙周維護(hù)。X-線曲面斷層片檢查種植體周圍骨附著的高度,進(jìn)行對(duì)比觀察。

2 結(jié)果

即刻種植術(shù)后2周內(nèi)創(chuàng)口裂開(kāi)和生物膜暴露的7例,局部伴有明顯感染的3例。經(jīng)過(guò)每天沖洗和消毒,2～4周后逐漸愈合。4～7個(gè)月后,牙齦愈合良好。一期成功率100%。修復(fù)后效果滿意。經(jīng)過(guò)1～3年的隨訪復(fù)診觀察,種植體周健康良好,未見(jiàn)明顯種植體周圍炎癥和牙齦萎縮。

X-線曲面斷層片檢查可見(jiàn)經(jīng)4～7個(gè)月愈合后種植體周圍骨結(jié)合可靠,骨的高度喪失每年不超過(guò)1mm。

3 結(jié)語(yǔ)

GBR技術(shù)的采用可以擴(kuò)大即刻種植的適應(yīng)證,保證成功率,改善修復(fù)效果和遠(yuǎn)期效果。

4 討論

隨著種植牙的推廣,病人對(duì)種植牙的認(rèn)可程度提高,即刻種植成為臨床面對(duì)的重大課題。即刻種植技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很明顯:患牙的拔除和種植體的植入同時(shí)進(jìn)行,種植體的骨愈合過(guò)程與牙槽窩愈合同時(shí)進(jìn)行,減少了手術(shù)次數(shù),縮短了治療時(shí)間。新鮮拔牙窩顯示患牙的三維空間,使得種植體植入的位置和角度確定更簡(jiǎn)單。有利于保護(hù)拔牙窩周圍的牙槽骨及其它的組織結(jié)構(gòu),包括牙齦組織的外形,有利于前牙美學(xué)修復(fù)。保持牙槽骨的高度和寬度,減少愈合過(guò)程中的吸收。有利于早期恢復(fù)缺失牙根的自然的浮現(xiàn)外觀。減少牙槽骨吸收后外科植入難度,減少采用植骨治療等的額外手術(shù)和治療費(fèi)用。有助于患者盡早解決社交及心理問(wèn)題。GBR技術(shù)的應(yīng)用使得即刻種植取得了與延期種植相近的成功率。未來(lái)的種植手術(shù)將多數(shù)是即刻種植手術(shù)[1～3]。

臨床常見(jiàn)的即刻種植拔牙原因包括:外傷、齲齒、牙周炎、根尖炎,乳牙滯留以及種植失敗。在這些情況下,牙槽骨的缺損現(xiàn)象是普遍存在的。外傷冠根聯(lián)合折,根折,可能并發(fā)牙槽骨骨折,部分折斷缺失,牙齦撕裂。齲齒殘根殘冠,可伴有牙根萎縮,根尖炎,根骨粘連,拔牙后則存在骨缺損。牙周炎造成牙周萎縮,可伴有深牙周袋,發(fā)生水平型和垂直型骨吸收。正常存在的骨缺損如后牙多根牙拔牙后,拔牙窩不利于種植體的植入,傳統(tǒng)方法是選擇其中一個(gè)拔牙窩植入,現(xiàn)在提倡植入到合適的位置后進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生術(shù),保證最佳的修復(fù)效果。前牙可能存在唇側(cè)骨裂開(kāi)、根尖穿孔等情況。有時(shí)由于天然牙位置方向不好,沿合理方向植入后,在種植體和拔牙窩之間也會(huì)有較大間隙[4～5]。

GBR技術(shù)應(yīng)用指征:對(duì)于即刻種植中存在>1mm骨缺損,由于軟組織的搶先長(zhǎng)入,通常不能達(dá)到良好的骨愈合。對(duì)于此類骨缺損應(yīng)該采用GBR等技術(shù)。

GBR的應(yīng)用方法:

(1)骨粉的應(yīng)用。天博齒固是以特定的珊瑚為原料,經(jīng)過(guò)復(fù)雜的熱液置換反應(yīng)得到的羥基磷灰石產(chǎn)品。在可吸收特定珊瑚支架表面,沉積修飾羥基磷灰石成分,不但具備了良好的生物相容性,同時(shí)具有天然珊瑚獨(dú)特的多孔性能和可吸收性。其獨(dú)特的孔隙結(jié)構(gòu)與人體松質(zhì)骨相似,具有孔孔相通的小梁結(jié)構(gòu),平均孔徑為500μ,提供特別的骨引導(dǎo)支架,可以為骨的生長(zhǎng)提供通道,使骨形成細(xì)胞定向生長(zhǎng)。化學(xué)成分與人骨相似,具有高生物活性,有利于骨床的骨組織長(zhǎng)入,以爬行替代的方式來(lái)完成修復(fù),這一過(guò)程速度較慢,但是珊瑚在體內(nèi)降解較快,留下的空間部分被軟組織占據(jù),骨缺損就不能得到完全的骨修復(fù)。

(2)骨膜的應(yīng)用。屏障膜是引導(dǎo)骨再生技術(shù)的關(guān)鍵。利用屏障膜的屏蔽作用將周圍軟組織與創(chuàng)面骨組織隔開(kāi),防止成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面區(qū)形成纖維結(jié)締組織,讓骨面成骨細(xì)胞有足夠的時(shí)間增殖,重建骨組織。膠原蛋白膜是異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì),主要成分膠原蛋白。在體內(nèi)能夠完全吸收,不需要取出。骨膜和骨粉的聯(lián)合應(yīng)用,并用固位釘保證固位,形成和保持了骨再生的空間,又防止了纖維細(xì)胞的長(zhǎng)入,保證了骨再生的效果。

與延期種植中應(yīng)用GBR技術(shù)相比,即刻種植中應(yīng)用GBR技術(shù)面臨的困難因素多一些。局部的炎癥和肉芽組織有可能導(dǎo)致術(shù)后的感染和GBR的失敗,由于拔牙創(chuàng)的存在,使得牙齦嚴(yán)密縫合更困難,因而術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi)和局部感染的機(jī)會(huì)較大。在術(shù)前和術(shù)中采取相應(yīng)的處理,主要是去除局部炎性組織,消除感染因素,保留健康的組織,可以消除不利影響,獲得滿意的效果[5]。

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[2]廖小平,葉芳,汪建中.即刻種植體19例近期臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2004,5(6).

[3]黃建生,周磊,宋光保.前牙區(qū)即刻種植并修復(fù)的臨床研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,40(24).

[4]丁加根,曾永紅,周洪,等,人工牙種植中牙槽骨骨量不足和頜骨缺損的處理[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2004,6(5).

[5]蘭晶,徐欣,霍麗德,等,探討GTR技術(shù)在即刻種植中的臨床效果[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志,2004,9(3).