楊宏華 李基巖

(湖南省懷化市第二人民醫(yī)院泌尿外科 湖南 懷化 418200)

我院自2003年8月到2007年12用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石156例,其中22例因經(jīng)尿道氣壓彈道碎石困難而改行皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年8月至2007年12月的復(fù)雜性結(jié)石22例,均為男性,年齡51～83歲,(平均62歲)均合并前列腺增生,均有手術(shù)指征,(有前列腺增生切手術(shù)指征16例但一般情況不允許做同期電切術(shù))22例中有5系感染發(fā)熱入院治療時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石;3例因反復(fù)血尿入院治療時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石;1例曾行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù),出院時(shí)復(fù)查無結(jié)石殘留,2年后復(fù)查再次確診膀胱結(jié)石;1例6個(gè)月前曾行體外沖擊波碎石無效。(本組患者均行泌尿系超聲及KUB(泌尿系平片)檢查示,結(jié)石大小1.5cm×2.1cm～2.6cm×4.3cm。其中結(jié)石大于4cm者1例。入院后查尿常規(guī)均有不同程度的異常,尿白細(xì)胞+～+++,3例合并發(fā)熱,體溫最高為39.2℃,行抗感染治療3～7d,感染控制后行手術(shù)治療。

1.2 方法

采用腰麻加硬膜外麻醉或鞍麻,取截石位直視下置入輸尿管鏡(Wolf8/9.8),全面了解膀胱內(nèi)情況,確定結(jié)石的大小、數(shù)量、硬度,16例結(jié)石患者有前列腺增生,中葉向膀胱突出,突出前列腺中葉遮擋結(jié)石,因操作角度影響碎石桿接觸到結(jié)石,3例尿道有狹窄進(jìn)鏡困難而行尿擴(kuò),2例前列腺增生以前行造瘺手術(shù)(直接利用造瘺通道無麻下成功手術(shù))有一例骨關(guān)節(jié)炎的無法擺取截石位,皆改行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療,床側(cè)傾斜15～20°,貼腦科膜集液袋。經(jīng)尿道插入F8號(hào)導(dǎo)尿管,向膀胱注水充盈膀胱。于恥骨上2cm做一個(gè)1.0cm皮膚橫切口,用腎穿刺針穿刺膀胱,置入斑馬導(dǎo)絲,用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F16或F18,(如果結(jié)石較大可以用大通道腎鏡通道擴(kuò)至F26)置入一根長約10cm大小適宜的自備塑料薄鞘(飲料吸管)作為手術(shù)通道。經(jīng)鞘置入輸尿管鏡,直視下用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石,小結(jié)石在灌注泵沖洗下經(jīng)鞘沖出,稍大結(jié)石用鍔嘴鉗取出。取凈結(jié)石后經(jīng)鞘插入相應(yīng)大小的氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水5～10mL,剪開塑料鞘并將其拔除,再將尿管向外牽拉并固定作為膀胱造瘺,同時(shí)拔除尿道導(dǎo)尿管。術(shù)后第5天拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

碎石時(shí)間20～50min,平均35min,均取凈結(jié)石。(其中有一例結(jié)石太硬而行開放手術(shù)成功)。術(shù)中膀胱無出血、穿孔、破裂,無尿道損傷。術(shù)后無尿道、膀胱感染。所有病例經(jīng)超聲或X光照片復(fù)查未見殘余結(jié)石。隨訪6～36個(gè)月,平均24個(gè)月,未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

老年男性性膀胱結(jié)石絕大部分多繼發(fā)于前列腺增生。膀胱結(jié)石傳統(tǒng)治療方法較多,如體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、膀胱切開取石術(shù)及經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)等。膀胱切開取石因創(chuàng)傷大,目前已很少應(yīng)用。體外沖擊波碎石ESWL治療膀胱結(jié)石近年來在臨床上已較少使用,且老年男性性膀胱結(jié)石患者絕大部分都有前列腺增生,就是碎石后結(jié)石后結(jié)石不易排凈易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。應(yīng)用輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石方法安全、高效、簡便,但是受體位限制,需要病人能夠取截石體位,有合伴尿道狹窄或者前列腺增生,經(jīng)尿道進(jìn)鏡困難易造成尿道損傷引起患者血尿、排尿困難[2]。前列腺中葉向膀胱突出,遮擋結(jié)石,因操作角度影響碎石桿接觸膀胱結(jié)石而導(dǎo)致手術(shù)不能順利進(jìn)行。

因此用經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù)行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療經(jīng)尿道氣壓彈道碎石困難的膀胱結(jié)石,有令人滿意的治療效果。(1)前列腺增生合并膀胱結(jié)石的一般是老年患者,但因穿刺和通道擴(kuò)張創(chuàng)傷極小,所以不會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病或加重病情,合并心腦血管疾病亦可采用。所以比開放手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。(2)如果原先有造瘺通道直接利用通道手術(shù)一般無麻醉或者局麻情況下可以很順利完成。(3)采用筋膜擴(kuò)張器由F8逐步擴(kuò)張至F16或F18,通道幾乎無出血,進(jìn)鏡至膀胱內(nèi)視野清楚。工作鞘自動(dòng)出水,膀胱不會(huì)因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂。工作鞘空腔大,有利于結(jié)石排出和取出,節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(4)碎石桿通過膀胱造瘺途徑垂直插入膀胱可以接觸到膀胱各個(gè)部位的結(jié)石,并可將結(jié)石固定于膀胱底部。故該操作方便、安全,不像經(jīng)尿道途徑氣壓彈道碎石時(shí),時(shí)常因操作角度影響碎石桿接觸、固定結(jié)石,同時(shí)避免了反復(fù)插鏡對(duì)尿道、膀胱頸的損傷[3]。我們體會(huì)術(shù)中碎石技巧：對(duì)于小的結(jié)石,碎石自中心點(diǎn)開始,以使結(jié)石獲得更大的應(yīng)力,對(duì)于大的結(jié)石,我們從結(jié)石邊緣開始,逐步將結(jié)石粉碎為3～4mm,以避免結(jié)石直接破裂為多塊中等大小的結(jié)石,增加工作量及難度,對(duì)于過大的結(jié)石,碎石后殘石仍過大,則擴(kuò)大膀胱造瘺口取出結(jié)石(可以根據(jù)結(jié)石的大小選用F18～F26的工作鞘通道),取凈結(jié)石后經(jīng)塑料鞘留置相應(yīng)大小氣囊導(dǎo)尿管行膀胱造瘺,便于掌握造瘺管放入膀胱深度,不會(huì)因放入過深刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀,也不會(huì)因放入過淺而自行脫出膀胱導(dǎo)致尿外漏。留置造瘺管后即拔除導(dǎo)尿管,可防止尿道黏膜水腫和尿路感染。

總之采取經(jīng)皮膀胱微造瘺氣壓彈道碎石治療經(jīng)尿道入路有困難的膀胱結(jié)石同樣安全可靠,利用灌注泵脈沖式?jīng)_水,達(dá)到碎石、排石、取石同時(shí)進(jìn)行,手術(shù)視野清晰,操作簡便、快捷、能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本組21例未出現(xiàn)任何手術(shù)并發(fā)癥,達(dá)到了滿意的治療效果。

[1]李紅斌.膀胱結(jié)石治療的方法比較[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,6:225～226.

[2]孔建業(yè),劉東彪,魏勇,等.膀胱碎石器加氣壓彈道碎石治療膀胱及尿道結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2005,22,(11):955

[3]潘鐵軍,伍佳寧,文翰東.經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,6(18)：336～337.