田曉慧

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

史正剛教授系甘肅中醫(yī)學(xué)院兒科名醫(yī)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨史老師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將臨床應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

1 明理法，復(fù)感兒不在邪多而在正虛

史老師認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染的病理癥結(jié)不在邪多，而在正虛。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，年齡越小，臟腑嬌嫩的表現(xiàn)就越突出。正是由于小兒機(jī)體的這種不夠成熟、不夠完善的生理特點(diǎn)，形成了小兒的御邪能力較弱，抗病能力不強(qiáng)，容易被外邪所傷，故臨床中治療要及時(shí)、正確和審慎。臨床上將小兒1年內(nèi)上呼吸道感染或下呼吸道感染次數(shù)頻繁，超過(guò)了一定范圍，也即在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)患感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染性疾病，稱為反復(fù)呼吸道感染，即復(fù)感兒。多見(jiàn)于半歲至6歲小兒，以冬春氣候多變時(shí)尤易反復(fù)不已，一般到學(xué)齡期前后明顯好轉(zhuǎn)。小兒反復(fù)呼吸道感染內(nèi)因稟賦虛弱，肺脾腎三臟功能不足，衛(wèi)外不固；外因喂養(yǎng)不當(dāng)，精微攝入不足，或調(diào)護(hù)失宜，外邪乘虛侵襲，加上用藥不當(dāng)損傷正氣。感邪之后，正氣虛弱，邪毒難以廓清，留伏于里，一旦受涼或疲勞后，新感易受，留邪內(nèi)發(fā)；或雖無(wú)新感，舊病復(fù)燃，諸證又起。故本病病機(jī)主要在于正虛易感，或正虛邪伏，其病位主要在肺，常涉及脾、腎。在治療上，推崇萬(wàn)全提出“三有余，四不足”的小兒病理生理特點(diǎn)，即陽(yáng)常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足。治宜扶正祛邪、標(biāo)本兼施，重視肺脾二臟虛弱在復(fù)感兒疾病過(guò)程中的作用。如《小兒藥證直訣·肺臟怯》說(shuō)；“脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營(yíng)，故名曰怯?！逼⒎瓮瑢偬帲譃樽幽钢K，脾虛則土不能生金，生化之源不足，氣血不能滋養(yǎng)于肺，肺氣亦虛，肺脾兩虛則口唇淡白無(wú)華，人體亦覺(jué)怯弱無(wú)力，體怯者自然易于感受外邪。臨證中以調(diào)治脾肺功能失調(diào)為要，扶正固本、兼以祛邪。

2 遣方藥，臨床中巧用玉屏風(fēng)散加減

玉屏風(fēng)散出自《醫(yī)方類聚》，是益氣固表止汗的常用方劑。該方由防風(fēng)、黃芪、白術(shù)組成，方中黃芪益氣固表為君，白術(shù)健脾益氣為臣，防風(fēng)走表祛風(fēng)為佐使。諸藥相合，達(dá)補(bǔ)中有散，散中寓補(bǔ)之意。臨證加減廣泛應(yīng)用于臨床各科，在防治小兒反復(fù)呼吸道感染療效確切?！豆沤衩t(yī)方論》柯韻伯：“防風(fēng)遍行周身，稱治風(fēng)之仙藥，上清頭目七竅，內(nèi)除骨節(jié)痛痹，外解四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，治風(fēng)獨(dú)取此味，任重功專矣。然衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開(kāi)闔，惟黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵，且無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝，故又能除頭目風(fēng)熱，是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也，所以防風(fēng)得黃芪，其功愈大耳。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則處有所衛(wèi)；得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來(lái)。此欲散風(fēng)邪者，當(dāng)倚如屏，珍如玉也?！币虼藨?yīng)用玉屏風(fēng)散治療小兒反復(fù)呼吸道感染是很合拍的。史老師臨證靈活變通，將玉屏風(fēng)散中術(shù)易白術(shù)為蒼術(shù)，取蒼術(shù)對(duì)脾胃的作用主要在運(yùn)脾。如《玉揪藥解》：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行”，“而泄水開(kāi)郁，蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)”。而脾性“喜燥而惡濕”，“喜運(yùn)而惡滯”，“喜舒而惡郁”，“喜溫而惡寒”。用蒼術(shù)即能就脾之所喜而去脾之所惡，使脾氣舒展，運(yùn)化之機(jī)恢復(fù)而達(dá)健旺?！捌⒔t運(yùn)，脾運(yùn)則健”，所以“運(yùn)脾”是蒼術(shù)的主要藥理作用，能過(guò)“運(yùn)脾”而達(dá)到“健脾”。本方妙在芪防相伍，互制為用，如《古方選注》所云：“黃芪畏防風(fēng)，畏者，受彼之制也，然其氣皆柔，皆主乎表，故雖畏而仍可相使。不過(guò)黃芪性鈍，防風(fēng)性利，鈍者受利者之制耳；惟其受制，乃能隨防風(fēng)以周衛(wèi)于身而固護(hù)表氣，故曰玉屏風(fēng)?！闭^黃芪得防風(fēng)則固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪則祛風(fēng)而不傷正。

3 典型驗(yàn)案

李某，女，4歲，2010年3月20日初診。家長(zhǎng)敘述患兒反復(fù)感冒，經(jīng)常輸液?？滔禄純好纥S少華，多汗，動(dòng)則溢汗，偶咳，咽紅，厭食，大便正常，唇口色淡，舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)無(wú)力，指紋淡。診斷為小兒反復(fù)呼吸道感染，辨證為肺脾兩虛、氣血不足，治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表。玉屏風(fēng)散加減：炙黃芪12g，防風(fēng)8g，白芍 8g，蒼術(shù) 8g，煅龍骨 15g，煅牡蠣 15g，五味子 8g，浮小麥 8g，夏枯草 10g，浙貝母 10g，僵蠶 8g，枳殼8g，炒神曲8g，炒麥芽10g，炒谷芽 10g，焦山楂8g，炙甘草 8g。1d1劑，水煎分3次飯后 30min溫服，并囑停用其他藥物，飲食宜清淡，適當(dāng)休息，連服1周，繼服以玉屏風(fēng)散合四君子湯加減調(diào)理鞏固治療。

按：史老師在臨床中治療小兒反復(fù)呼吸道感染常以玉屏風(fēng)散加減，常用黃芪、防風(fēng)、蒼術(shù)、白芍、甘草，咽喉腫痛加木蝴蝶、夏枯草等消腫散結(jié)藥，咳嗽加浙貝母、桔梗、杏仁、枇杷葉、前胡等止咳化痰藥，多汗加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五味子以斂陰生津止汗，納差厭食加炒神曲、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂以開(kāi)胃消食，大便干結(jié)加萊菔子、檳榔、決明子以消積導(dǎo)滯清熱通便，低熱、手足心熱加青蒿、銀柴胡、制鱉甲、地骨皮以養(yǎng)陰清熱，心煩不安加連翹、竹葉、酸棗仁以清熱除煩、養(yǎng)心安神。

4 結(jié)語(yǔ)

玉屏風(fēng)散加減在臨床之所以療效確切，是因?yàn)樾号K腑嬌嫩、形氣未充，肺脾腎三臟相對(duì)不足，且肺為嬌臟，嬌臟遭傷不易愈，至虛之地便是留邪之處，故該方治療復(fù)感兒“不在邪多而在補(bǔ)虛”，取其益氣固表之意。小兒反復(fù)呼吸道感染體質(zhì)多虛，加上久病纏綿，故用藥不能發(fā)散太過(guò)，以防汗出過(guò)多，耗氣傷津。此外，尚需注意不要濫用激素和抗生素。本病特點(diǎn)是感染反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響小兒的身心健康和智力發(fā)育，也給家庭、社會(huì)造成較大的負(fù)擔(dān)，如得到及時(shí)調(diào)治，預(yù)后較好。中醫(yī)有“調(diào)理脾胃為中醫(yī)之王道，節(jié)戒飲食乃卻病之良方”，“若要小兒安，常帶三分饑與寒”的明訓(xùn)，因此注意病后護(hù)理、調(diào)節(jié)飲食有助于復(fù)感兒體質(zhì)的恢復(fù)。