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（廣西中醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，廣西 南寧 530001）

“陰陽格拒”屬于陰陽失調(diào)的病機(jī)范疇，正確闡釋其概念、形成機(jī)理對于促進(jìn)中醫(yī)病機(jī)理論的規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)而有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。然而諸家對于這一病機(jī)理論的認(rèn)識(shí)不盡相同，甚至出現(xiàn)相互矛盾的闡釋。為了促進(jìn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和陰陽失調(diào)病機(jī)理論的規(guī)范化建設(shè)，本文針對這些觀點(diǎn)進(jìn)行辨析。

1 對陰陽格拒病機(jī)理論相互矛盾認(rèn)識(shí)的辨析

對于“陰陽格拒”的概念諸家見解大致相同，即在陰陽偏盛基礎(chǔ)上由于某一方偏盛至極于內(nèi)，將另一方排斥于外而出現(xiàn)寒熱真假病變的一類病機(jī)。但是具體到“陰盛格陽”、“陽盛格陰”的概念表達(dá)、格拒機(jī)理的闡述以及證候虛實(shí)性質(zhì)等方面，諸家還是出現(xiàn)了相互矛盾的認(rèn)識(shí)。

1.1 概念以及格拒機(jī)理認(rèn)識(shí)的不同

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》七版教材對于陰盛格陽的解釋是“陰寒偏盛至極，壅閉于內(nèi)，逼迫陽氣浮越于外，而相互格拒的一種病理狀態(tài)”［1］。但是，對于同屬“陰陽格拒”范疇的陽盛格陰卻出現(xiàn)了另一種認(rèn)識(shí)：“陽熱偏盛至極，深伏于里，陽氣被遏，郁閉于內(nèi)，不能外達(dá)于肢體而將陰氣排斥于外的一種病理狀態(tài)。［1］”

比較二者的認(rèn)識(shí)，前者為體內(nèi)陰寒偏盛至極，將陽氣排斥于外；后者卻是偏盛至極的陽熱，不是直接將陰氣排斥于外，反倒是“陽氣”被遏，郁閉于內(nèi)。由于陽氣不能外達(dá)肢體，肢體有陰無陽才出現(xiàn)假寒的表現(xiàn)，而且假寒似乎只出現(xiàn)在肢體（“不能外達(dá)于肢體”）。根據(jù)這一解釋，面部等部位的假寒癥狀又如何解釋呢?這種認(rèn)識(shí)不僅與陰盛格陽的概念、格拒產(chǎn)生的機(jī)理不一致，而且出現(xiàn)了邏輯相悖：既然陽熱偏盛至極，陽氣為何又被遏而郁閉于內(nèi)?陽氣被何氣阻止不能外達(dá)?是陰氣還是陽氣?顯然這種認(rèn)識(shí)邏輯不能自圓。因?yàn)槠⒅翗O的陽熱不可能被陰氣或陽氣阻遏于內(nèi)而不能外達(dá)，而是完全可以直接將陰氣排斥于外的。如《中醫(yī)診斷學(xué)》在論述真熱假寒證機(jī)理時(shí)就指出“是陽盛于內(nèi)，拒陰于外”［2］。

還有把陽盛格陰的機(jī)理解釋為正氣邪氣相爭者：“陽盛格陰……其發(fā)生機(jī)理是體內(nèi)陽熱邪氣盛極于里，邪氣內(nèi)盛，正氣相爭，陽氣為邪熱所郁，結(jié)于內(nèi)而不能達(dá)于外。［3］”這一認(rèn)識(shí)有三點(diǎn)值得商榷：一是混淆了機(jī)體受邪，正氣奮起抗邪，正邪相爭發(fā)熱與陽盛格陰出現(xiàn)內(nèi)真熱外假寒的本質(zhì)區(qū)別；二是不符合陰陽雙方盛衰懸殊，盛者排斥弱者，從而產(chǎn)生格拒的機(jī)理；三是體內(nèi)真熱的實(shí)質(zhì)是邪熱亢盛，而非“陽氣被邪熱所郁，結(jié)于內(nèi)而不能達(dá)于外”。

1.2 證候虛實(shí)性質(zhì)認(rèn)識(shí)不同

關(guān)于陰盛格陽，諸多教材對于陰盛格陽病機(jī)所揭示證候的性質(zhì)持虛實(shí)兩端的認(rèn)識(shí)。

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》五版教材對陰盛格陽的認(rèn)識(shí)是“陰寒之邪壅盛于內(nèi)，逼迫陽氣浮越于外，使陰陽之氣不相順接，相互格拒的一種病理狀態(tài)”?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》七版教材對此說基本認(rèn)同，雖然都沒有明確指出該病機(jī)屬于實(shí)證，但分析其概念已寓含其意。也有明確指出陰盛格陽病機(jī)反映證候的性質(zhì)屬于實(shí)證的。

持虛證觀點(diǎn)者如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》六版教材：“陽氣極端虛弱，陽不制陰，偏盛之陰盤踞于內(nèi)，逼迫衰極之陽浮越于外，使陰陽不相維系、相互格拒的一種病理狀態(tài)。［2］”并進(jìn)一步明確指出：“究其本質(zhì)是很重的虛寒證，但是由于陰盛而格陽于外，卻表現(xiàn)出假熱之象”［2］。此說得到不少人士的附和，其中以“陰盛格陽責(zé)之陽氣疲憊，陰寒內(nèi)生則盛極”［5］的認(rèn)識(shí)比較有代表性。此說粗看似乎很有道理，然而經(jīng)不起仔細(xì)推敲。

首先，根據(jù)邪正盛衰理論，實(shí)證的陰盛是屬于“高于正常水平的病理狀態(tài)”，形成機(jī)理是感受陰邪導(dǎo)致陰的一方絕對亢盛。而陽虛是“低于正常水平的病理狀態(tài)”，形成機(jī)理是陽虛不能制陰，陰的一方相對偏盛，陰的一方并沒有出現(xiàn)“高于正常水平”的病理變化。雖然陰盛格陽的病理基礎(chǔ)是陰盛陽虛，但是由陰盛導(dǎo)致陽虛與陽虛導(dǎo)致陰“盛”是性質(zhì)完全不同的兩種證候。因此“陰盛格陽責(zé)之陽氣疲憊，陰寒內(nèi)生則盛極”的認(rèn)識(shí)，與其他篇章關(guān)于機(jī)體受邪導(dǎo)致陰陽偏盛（高于正常水平）、正氣虧虛導(dǎo)致陰陽偏衰（低于正常水平）的論述相互矛盾，也混淆了因陽虛而陰“盛”與“高于正常水平的”陰盛分屬于不同虛實(shí)病機(jī)的區(qū)別。

其次，諸家在論述陰盛格陽病機(jī)時(shí)，都以《傷寒論》少陰病通脈四逆湯、白通湯證治為佐證，故重溫這些內(nèi)容對于正確認(rèn)識(shí)陰盛格陽病機(jī)的虛實(shí)性質(zhì)很有必要。“陰盛陽衰是少陰寒化的基本病機(jī)”［4］。少陰寒化證來源有三，一是由太陽受邪內(nèi)傳而來，二是太陰內(nèi)傳，三是寒邪直中少陰。雖然陰盛陽衰互為因果，但病至少陰，無論是先陰盛而后兼見陽虛，還是因陽虛而寒邪直中，陰盛始終是病機(jī)演變的關(guān)鍵因素?！瓣幒畼O盛，殘存之陽氣常浮越于外，稱為‘格陽’；浮越于上，稱為‘戴陽’［4］”。四逆湯系列方劑“所治證候系寒邪深入少陰所致的陽虛寒厥證……寒邪深入少陰，致使腎中陽氣衰微”［5］。其中通脈四逆湯主治陰盛于內(nèi)、格陽于外的“格陽”證；白通湯“主治陰寒盛于下焦”、格陽于上的“戴陽”證，二者皆由四逆湯化裁而來，都是針對陰盛陽衰病機(jī)而設(shè)。之所以不用壯陽藥溫補(bǔ)陽氣，是由于少陰陰寒獨(dú)甚，陽氣內(nèi)衰，“非大辛大熱純陽之品則不能破陰寒而復(fù)陽氣，故當(dāng)以附子為君破陰復(fù)陽，速達(dá)回陽之效，救人于頃刻之間”。通過以上分析，陰盛格陽病機(jī)所揭示的證候虛實(shí)性質(zhì)已經(jīng)非常明確了。

關(guān)于陽盛格陰：對于陽盛格陰病機(jī)的虛實(shí)性質(zhì)，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》五版、六版、七版教材都認(rèn)為屬于實(shí)證的范疇，其中六版教材論述較為明確：“究其本質(zhì)，是很重的實(shí)熱證，但是由于格陰于外（實(shí)際上陽氣不能外達(dá)），卻出現(xiàn)一些假寒之象?！?/p>

2 對陰陽格拒病機(jī)理論的再認(rèn)識(shí)

2.1 陰陽格拒病機(jī)理論源流簡述

陰陽格拒病機(jī)是古人根據(jù)陰陽學(xué)說的對立統(tǒng)一觀，解釋病情危重時(shí)出現(xiàn)所謂寒熱假象時(shí)的說理方法?！皷|漢張機(jī)在其《傷寒論》中明確提出了寒熱真假的病證，只是沒有說明該類病證的病機(jī)是陰陽格拒……至明清時(shí)期的醫(yī)學(xué)家明確指出陰陽格拒是寒熱真假病證的病理機(jī)制，并提出了該類病證的治療禁忌。［6］”盡管明·張介賓、虞天民，清·徐大椿等醫(yī)家有所論述，但對格拒產(chǎn)生的機(jī)理并沒有詳細(xì)闡述。所以歷代醫(yī)家所留相關(guān)文獻(xiàn)資料并不是很多，這客觀造成了現(xiàn)代正確理解和闡釋這一病機(jī)的難度，現(xiàn)有教材對陰陽格拒病機(jī)相關(guān)概念、格拒機(jī)理的闡釋也大都是編者本人的理解。為了正確理解和闡釋這一病機(jī)，很有必要對其哲學(xué)基礎(chǔ)——陰陽對立統(tǒng)一觀再次認(rèn)識(shí)。

2.2 陰陽格拒病機(jī)理論的哲學(xué)基礎(chǔ)

陰陽格拒病機(jī)的說理依據(jù)是陰陽雙方存在互根、吸引與對立、排斥的對立統(tǒng)一關(guān)系?；ジ?、吸引使屬性相反的陰陽雙方共處于統(tǒng)一體中，并不斷滋生、促進(jìn)對方。而對立關(guān)系存在兩種情況：一是處于統(tǒng)一體中的陰陽雙方屬性相反，但是二者不一定產(chǎn)生抑制和排斥，如氣血、臟腑分陰陽皆屬此類。二是處于統(tǒng)一體中的屬性相反的陰陽雙方彼此制約、斗爭，產(chǎn)生彼此消長的關(guān)系，如陰勝則陽病，陽勝則陰病的病機(jī)皆屬此類。而排斥可以認(rèn)為在制約斗爭的基礎(chǔ)上，二者不能相互吸引欲脫離共同存在的統(tǒng)一體，并使統(tǒng)一體瓦解的趨勢。對人體而言，這一趨勢多出現(xiàn)在病情危重之時(shí)，陰陽二氣不相維系，統(tǒng)一體（生命）有即將崩潰瓦解的可能。陰陽格拒病機(jī)就是由此而建立，即陰陽格拒病機(jī)是建立在陰陽相互排斥基礎(chǔ)上的，明白其哲學(xué)基礎(chǔ)對這一病機(jī)的實(shí)質(zhì)就不難理解了。

2.3 正確理解和闡釋陰陽格拒病機(jī)理論的原則與要點(diǎn)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論是由一系列概念組成的學(xué)科體系，“概念是反映對象本質(zhì)屬性的思維形式，概念系統(tǒng)是若干認(rèn)識(shí)支點(diǎn)的匯集。建立概念系統(tǒng)，使基本概念和內(nèi)容的表達(dá)達(dá)到規(guī)范，用現(xiàn)代語言闡述其內(nèi)涵和外延，有助于把握理論本質(zhì)特征和規(guī)律”［7］。所以建立規(guī)范的陰陽格拒病機(jī)理論的相關(guān)概念對于掌握其實(shí)質(zhì)、進(jìn)一步完善陰陽失調(diào)病機(jī)理論極為重要。筆者認(rèn)為，建立規(guī)范的陰陽格拒病機(jī)理論的相關(guān)概念，需要遵守以下4個(gè)原則：一是符合陰陽學(xué)說的對立統(tǒng)一觀；二是與陰陽偏盛偏衰以及邪正盛衰理論一致；三是符合臨床實(shí)際；四是謹(jǐn)慎遣詞造句，不犯邏輯錯(cuò)誤，同時(shí)還要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)。

首先要正確理解和闡述產(chǎn)生“陰陽格拒”的機(jī)理以及概念。陰陽格拒病機(jī)的主要矛盾在于陰陽二氣相互排斥，不能相互為用，故張介賓提出的“寒熱之氣兩不相投”的見解頗中肯綮。陰陽格拒病機(jī)的主要矛盾是在內(nèi)的陰或陽偏盛至極，才能將弱者排斥于外，而非被處于外的弱者郁閉于內(nèi)。故現(xiàn)有著作中陰陽格拒概念的表述，以下認(rèn)識(shí)較為準(zhǔn)確：“陰陽格拒，是指陰陽雙方中一方偏盛至極而盤踞于內(nèi)，而將另一方排斥于外，致使陰陽雙方不能平秘協(xié)調(diào)而出現(xiàn)寒熱真假的病理變化。［6］”

第二，根據(jù)“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”之經(jīng)旨，以及“陰陽格拒”的大概念，陰盛格陽、陽盛格陰的提法本身就排除了這一病機(jī)屬于虛證的可能性，所以陰陽格拒病機(jī)無疑應(yīng)當(dāng)屬于實(shí)證的范疇。

第三，應(yīng)將陽盛格陰與陰盛格陽的概念，以及各自產(chǎn)生“格拒”機(jī)理的表述統(tǒng)一規(guī)范，都應(yīng)該是對“陰陽格拒”大概念的進(jìn)一步細(xì)化，并且不能產(chǎn)生與大概念不一致的解釋。二者都是由于陰或陽的一方盛極于內(nèi)而將對方排斥于外，即真寒、真熱盛極于內(nèi)，假熱、假寒浮越于外，且“外”不應(yīng)該局限在“四肢”，還包括面色、面部表情、口渴等方面。正如《中醫(yī)診斷學(xué)》指出的那樣：“假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，則如實(shí)地反映著疾病的本質(zhì)，故辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象等方面為主要依據(jù)。［4］”

第四，根據(jù)臨床實(shí)際，正確理解產(chǎn)生陰陽格拒的病理基礎(chǔ)?！案窬堋笔窃谳^長時(shí)間病情演變的基礎(chǔ)之上發(fā)生的，原有疾病久治無效，病情日漸危重，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)假寒或假熱的臨床表現(xiàn)，或病情發(fā)展迅速，在短時(shí)間出現(xiàn)危重癥狀和假象。所以“格拒”是在整個(gè)病程中時(shí)間短暫、特殊的病理變化。真寒、真熱是其本質(zhì)，假寒、假熱是真熱、真寒發(fā)展到極期、病情危重的特殊表現(xiàn)?！斑@些假象常見于病情危篤的嚴(yán)重關(guān)頭，如不細(xì)察，往往容易貽誤生命”［4］。經(jīng)過仔細(xì)辨證和有效治療，陰陽不再格拒，病情好轉(zhuǎn)而假象消失，或因救治無效病情惡化陰陽離絕而死亡。

［1］孫廣仁主編.中醫(yī)基礎(chǔ)理論（新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.262.

［2］鄧鐵濤主編.中醫(yī)診斷學(xué)（高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.278.

［3］孫廣仁，劉家義，張安玲，等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論難點(diǎn)解析［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001.293.

［4］陶漢華，徐鳳琴，張甦穎主編.中醫(yī)病因病機(jī)學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.428.

［5］段富津主編.方劑學(xué)（高等中醫(yī)藥類規(guī)劃教與學(xué)參考叢書）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.246-248.

［6］王新華主編.中醫(yī)基礎(chǔ)理論（中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.92，110-111.

［7］王琦.論中醫(yī)藏象學(xué)理論體系的構(gòu)建［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（10）：869-872.