陳 超

（江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院 肝病科，江蘇 蘇州 215101）

非酒精性脂肪肝（下簡稱為脂肪肝）是指多種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發(fā)生障礙，脂類物質的動態(tài)平衡失調，致使肝細胞內脂肪蓄積過多（肝細胞內脂質蓄積超過5％或組織學上每單位面積1/3以上時）的一種病理狀態(tài)。雖常被認為是良性病變，但其肝纖維化的發(fā)生率高達25％，且約1.5％ ～8.0％ 的患者可進展為肝硬化。筆者試以《內經》氣機學說為理論根據，對脂肪肝進行病因病機探討和辨證論治實踐，現簡述心得如下。

1 脂肪肝臨床研究與治療的現狀

隨著疾病譜的變化，脂肪肝的發(fā)病率僅次于乙型病毒性肝炎而列肝病的第二位。西醫(yī)除病因治療和飲食、運動外，尚無特效藥物?；瘜W合成降脂藥對脂肪肝短期療效不理想，長期服用具有肝毒性，故是否應用降血脂藥目前仍存在爭議。中醫(yī)中藥（包括中成藥）在脂肪肝藥物治療中被廣泛應用，其中辨證論治作為中醫(yī)學的特點之一是其研究的主要方向，臨床報道甚多。但對脂肪肝的認識缺乏循證醫(yī)學的根據，基本上局限于個案和經驗總結，臨床觀察缺乏嚴格、科學的設計和統(tǒng)計分析，缺乏完整理論體系下的個體化治療方案，難以被醫(yī)學界同仁廣泛認可，成為中醫(yī)藥治療脂肪肝取得更大進展的“瓶頸”。筆者選擇的突破點是將中醫(yī)學理論和現代醫(yī)學成果相結合，深入探討脂肪肝中醫(yī)病證的范疇、病因病機的認識、辨證分型的標準、具有中醫(yī)特色的療效評價體系的建立等。實踐證明，“方法論”的創(chuàng)新更為重要。

2 《內經》氣機學說脂肪肝臨床研究現實意義

脂肪肝古無是名，根據其主要臨床表現，與中醫(yī)學的脅痛、肥胖、逸病、積證、痰飲（濁）、氣滿、濕阻、黃疸、癥瘕等疾病或其相關證型（候）相類似，“國標”將其命名為“肝癖（痞）”。其論散見于歷代文獻中，以《內經》的論述最早也最全面和經典，其中氣和氣病理論尤有較高的臨床意義。生理方面，《素問·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也”，“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”，說明了氣的運動升降是自然界事物發(fā)展變化的基本動因、形式和結果。天人相應，“升降出入，無器不有”。肝為木臟曰“曲直”，疏脾土，即肝調暢氣機、促進脾胃運化；脾胃升清降濁，通過肝之疏泄而將氣流行周身。病理方面，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下則傷肝。”“濁氣在上，則生嗔脹”（《素問·陰陽應象大論》），則從宏觀角度具體闡述了“嗔脹”形成的機理，飲食中的重濁之氣不能順利地導歸腸腑，而引起上腹脹滿等癥狀。脂肪肝患者時見腹脹，尤其以右上腹壓迫感或脹滿感為著，為“濁氣在上”的臨床表現。

3 脂肪肝的病因病機

3.1 病因

3.1.1 情志因素 《素問·舉痛論》“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”的九氣之變，泛指氣與氣機病變。其中尤多指五志過用、七情所傷，影響到臟腑功能而出現相應的氣的病理變化。氣病甚可以引發(fā)火證，即所謂“氣有余便是火”，而火為元氣之賊，火旺則易傷陰耗氣，導致諸多的正虛火旺的病理現象發(fā)生，如脂肪肝常見證型之一的陰虛血虧、水不涵木型，故內經論病萬變不離“氣”也。《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。肝主疏泄，與氣和氣病有著密切聯系，筆者嘗以氣病即肝病、肝病即氣病來進行強調。

3.1.2 飲食因素 飲食與脂肪肝的發(fā)病、進展及其預后密切相關?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化。”此從生理角度論述了水谷代謝的基本過程。唐容川以“設之清陽不升，則肝不能疏泄水谷，則滲泄中滿之癥在所不免”的論述，闡明了因肝氣之郁不能疏泄脾土，則脾的運化功能受到影響，水谷不能形成精微以升清以充營、血、津液，本應轉化為營養(yǎng)物質的精微卻與糟粕同時失之體外而形成滲泄之癥，更有甚者，糟粕不能完全降濁而與精微物質混淆積滯于體內，混注于血脈而成脂濁之癥。

3.1.3 勞逸失度 《內經》以“不妄作勞”要求勞逸適度以養(yǎng)生，華佗創(chuàng)“五禽戲”以保健。隨著時代的變遷，人類已從“形勞”過渡為“勞力不足”（或伴勞心過度）。勞力不足古稱逸或曰久坐、久臥之“五勞”。機體運動不足可使氣機郁滯，進而影響脾的功能。而脾的氣機不暢會導致運化功能下降，失卻升清降濁之常而致濁陰不降，甚則清反變濁而清濁不分。

3.2 脂肪肝的主要病位與基本病機

除特殊類型和情況外，脂肪肝的形成大多緩慢、日積月累而使病情復雜多變。病位主要在肝、脾兩臟，與膽、胃、腎等臟腑密切相關?；静C為七情內傷、飲食不節(jié)、勞逸失度等致氣機不暢，肝（木）疏泄條達功能失常，進而影響氣機升降之樞紐——中焦脾胃，脾（土）失卻健運之常難以運化，清陽不升、濁陰不降，終致氣機進一步失調，形成惡性循環(huán)；脾主運化的功能還體現在水液的代謝上，經謂“飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水津四布，五經并行”?！堆C論》釋之為“清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行”。脾運失常，濕自內生，進一步阻遏脾運、脾虛濕盛，二者互為因果，終致病情纏綿。內生之濕邪除具有六淫之濕邪的病理特征，即極易寒化抑或熱化使病情復雜多變外，還可釀生痰飲甚至痰瘀互結。痰（飲）作為脂肪肝常見的病因病機，亦與氣病有關。趙晴初《存存齋醫(yī)話》指出：“蓋痰之患，由于液不化，液之結，由于氣不化?！奔词篂楦文I陰虛之候，也與肝體失養(yǎng)有關。

4 脂肪肝的辨證論治

4.1 肝失條達、氣機郁結證

主癥：①右脅脹痛；②抑郁、情緒波動時癥狀加重；③ 脈弦。次癥：① 脘腹痞悶；② 乏力；③ 納差。辨證要求：具備主癥①、③/②、③及次癥中任1項。治擬疏肝理氣、調暢氣機，柴胡疏肝散加減：柴胡、陳皮、川芎、白芍、香櫞皮、枳殼、香附、甘草等。

4.2 肝郁脾病、氣滯濕阻證

主癥：①右脅脹痛；②肢體倦怠/便溏；③舌質淡。次癥：① 脘腹痞悶；② 乏力；③ 納差；④脈弦細。辨證要求：具備主癥①、③/②、③及次癥中任1項。治擬疏肝健脾、理氣化濕，逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當歸、茯苓、白芍、白術、枳殼、香附、半夏、陳皮、甘草等。

4.3 痰濕中阻、升降失職證

主癥：①右脅脹痛；②形體肥胖；③口黏多痰；④舌苔厚膩。次癥：① 脘腹痞悶；②平素喜食肥甘；③嘔惡納呆；④脈滑或弦滑。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項。治擬燥濕化痰、行氣化濁，三子養(yǎng)親湯合四逆散加減：柴胡、萊菔子、白芥子、蘇子、白芍、枳殼、香附、甘草。

4.3.1 濕從寒化證 主兼癥：①畏寒喜暖；②舌苔白厚而膩。次兼癥：①痰白清稀；②口淡不渴。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項和主兼癥中任1項或次兼癥中任2項。治療合平胃散加味，基本方加蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、石菖蒲等。

4.3.2 濕從熱化證 主兼癥：①口干；②痰黃質稠；③舌苔黃厚而膩。次兼癥：①平素喜食肥甘；②肌膚發(fā)黃且色澤較鮮明；③脈濡數。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項和主兼癥中任1項或次兼癥中任2項。治療合茵陳蒿湯，基本方加茵陳、山梔、大黃、車前子等。

4.3.3 濕積為痰證 ①眩暈；②局部肌膚內痰核。次兼癥：①素盛今瘦；②泄瀉；③脈滑。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項和主兼癥中任1項或次兼癥中任2項。治療合苓桂術甘湯，基本方加茯苓、桂枝、白術、荔枝核、甘草等。

4.4 氣滯血瘀、絡脈不和證

主癥：①右脅刺痛，痛有定處；② 脅下痞塊（瘕塊）；③ 舌瘀紫。次癥：① 乏力；②面色較暗；③目睛發(fā)黃；④尿黃；⑤脈象沉澀。辨證要求：符合主癥中任1項，次癥任2項。治擬活血化瘀、辛咸通絡，膈下逐瘀湯加減：柴胡、當歸、郁金、丹參、天花粉、桃仁、紅花、大黃、王不留行、白芍、川芎、穿山甲、地龍等。

4.5 陰虛血虧、水不涵木證

主癥：①右脅隱痛，痛勢纏綿；②午后潮熱或盜汗；③舌紅少津，脈細或細數。次癥：①腰膝酸軟；②失眠；③頭暈；④ 耳鳴；⑤ 消瘦；⑥ 衄血。辨證要求：具備主癥①、③項/②、③項及次癥中任2項。

治擬滋補肝腎、升清降濁，滋水清肝飲加減：熟地、白芍、山茱萸、枸杞子、黃芩、當歸、柴胡、郁金、葛根、升麻、澤瀉、決明子等。

辨證論治是中醫(yī)學的基本特點之一，在《內經》氣機學說的理論框架下建立脂肪肝辨證分型的標準，可操作性、可重復性強，具有執(zhí)簡馭繁的作用。從中醫(yī)方法學角度對脂肪肝早期干預、分型治療，加上去除病因、長期堅持，定有良效。