宋曉光

吉林省榆樹市中醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

1 臨床資料

本組102例，男78例，女24例。年齡15～58歲。均為手部創(chuàng)面皮膚缺損，腹部皮瓣67例，鎖骨下皮瓣23例，交臂皮瓣12例，皮瓣最小2.0㎝×1.0㎝，最大15.0㎝×15.0㎝。

2 術(shù)前準備

2.1 心理護理 手部外傷皮膚缺損多數(shù)為機器絞傷，常導致手部肌腱、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)外露，創(chuàng)面流血，致使患者恐懼，不知所措。就診后，精神負擔加重，擔心殘廢，生活不能自理，給家庭帶來重負等，故心理上又增加害怕，自卑，不安，失望，甚至激動不能接受治療的行為。因此，我們醫(yī)護人員要耐心向患者介紹疾病手術(shù)的目的，預后和術(shù)后的注意事項，取得患者本人及家屬的配合，使其解除不安、焦慮的心理，面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療，為術(shù)后奠定良好的心理基礎(chǔ)。

2.2 手部創(chuàng)面的處理 手外傷后創(chuàng)面出血較多，一般先加壓包扎以止血。

2.3 局部的清創(chuàng)工作 手部的清創(chuàng)十分重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，故要徹底。供皮區(qū)也要用5%的肥皂水刷洗干凈，認真?zhèn)淦?，避免皮膚刮破，局部用強力碘消毒后，用無菌巾包扎待手術(shù)。

3 術(shù)后護理

3.1 臨床護理

3.1.1 術(shù)后皮瓣血運的觀察 一般術(shù)后帶蒂皮瓣都留有一個空間，便于觀察皮瓣的血運。首先注意皮瓣的顏色，蒼白、淡紅、紅潤、暗紅、紫紅、紫6個等級。顏色紫紅為靜脈回流不暢，偏白為動脈供血不足;其次要觀察毛細血管的充盈時間，以手指或鈍性器物輕壓皮瓣皮膚，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚的顏色1～2秒轉(zhuǎn)為紅潤，時間縮短為靜脈回流不暢，時間超過5秒，表示動脈有栓塞的可能。最后還要觀察皮瓣的溫度和皮瓣的張力，皮溫過低提示有血液循環(huán)障礙，這樣皮瓣存活率低，可以用烤燈對皮瓣區(qū)進行照射，距離30～40㎝，提高局部溫度;皮瓣的張力過低為動脈供血不足，過高為靜脈回流不暢。除此之外，還要時時查看患者是否體位變換造成蒂部扭轉(zhuǎn)、擠壓或牽拉，如有要及時告知醫(yī)生。

3.1.2 帶蒂皮瓣的固定 醫(yī)生為防止術(shù)后活動時出血和體位改變時皮瓣移位，術(shù)中都將手固定一個適宜的位置，并防止手移動。術(shù)后絕對臥床，腹部皮瓣直至斷蒂。臥床期間二便均在床上進行。患肢應放在舒適穩(wěn)定的位置，下面墊薄棉枕防止下墜疼痛。皮瓣固定的好壞影響成活率，如固定不牢，體位變動蒂扭轉(zhuǎn)會阻礙靜脈回流影響血運而推遲愈合甚至導致皮瓣失敗。

3.1.3 術(shù)后病人腋下、指間相互接觸處要用紗布分隔開，防止皮膚接觸處因出汗潮濕發(fā)生潰爛。尤其在夏季，要保持傷口干燥，防止感染。

3.1.4 術(shù)后用藥。首先手術(shù)后常規(guī)用藥給予低分子右旋糖酐進行抗凝治療3～5天，并配合活血及抗生素藥物以預防感染。其次疼痛可致焦慮、緊張等不良情緒使血管痙攣，而有效的鎮(zhèn)痛可明顯緩解焦慮及疼痛程度，避免患者躁動，影響皮瓣的血運。

3.1.5 斷蒂前后護理。術(shù)后1周，指導患者進行肩肘腕關(guān)節(jié)緩慢活動，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬;鍛煉時，患者健手扶住患手皮瓣，動作要適度，次數(shù)不宜過多，避免撕裂，2～3次/d;術(shù)后2～3周，鼓勵患者下地活動，首先在室內(nèi)活動，防止突然暈倒，可在床邊做下肢、腰部及健側(cè)上肢的活動，鍛煉前患肢行繃帶外固定;斷蒂后指導患者做肩、肘、腕及患指的主、被動功能鍛煉。術(shù)后3周進行斷蒂，斷蒂前一段時間必須進行皮瓣血運訓練。方法：用不損傷皮膚組織的腸鉗套上橡皮套，將活蒂夾住，通過阻斷活蒂對皮瓣血液供應觀察皮瓣顏色有無改變。第1天可夾5～10min，以后逐天延長阻斷時間，直至夾1h膚色無變化和水腫時，表明皮瓣與受區(qū)間血液循環(huán)已很好建立，斷蒂后不會出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，便可斷蒂。斷蒂后新建立的血循環(huán)還較脆弱，應繼續(xù)抬高患肢，促進血運，以及避免皮瓣受壓，引起血運障礙。由于長時間固定，關(guān)節(jié)不活動，患肢僵硬，在醫(yī)生指導下活動肩、肘、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，以盡快恢復關(guān)節(jié)功能。

3.2 生活護理

3.2.1 保持病房安靜，適合的溫濕度;嚴禁吸煙，吸煙可致血管痙攣，影響皮瓣血運。保持情緒穩(wěn)定，樂觀。

3.2.2 飲食要清淡而富于營養(yǎng)，由開始的半流質(zhì)飲食再到固體食物，多食粗纖維易消化食物。因為長期臥床，患者排便習慣的改變，很易引起排便困難和便秘，故要讓患者養(yǎng)成定時排便的習慣，多吃香蕉、芹菜等水果和蔬菜。注意飲食衛(wèi)生，預防腹瀉。多飲水，禁吃辛辣刺激性食物。

4 體會

我們在護理上注意心理護理，臨床護理，飲食護理，三方面結(jié)合，使102例帶蒂皮瓣的術(shù)后患者無一例發(fā)生壞死和感染，取得了很好的療效。為患者重返生活，工作創(chuàng)造了良好的條件。