李阿明

江蘇省揚(yáng)中市新壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 揚(yáng)中 212211

髕骨是人體中最大的籽骨，其主要功能是改善股四頭肌的效能，髕骨骨折約占全身骨折的1%，直接及間接暴力為其損傷機(jī)制，直接暴力常導(dǎo)致粉碎性骨折，而間接暴力常導(dǎo)致橫斷骨折。收集我院從1999年6月至2009年10月采用克氏針張力帶治療髕骨橫斷骨折12例，以探討克氏針張力帶在髕骨橫行骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例均經(jīng)X線片明確診斷為髕骨骨折，其中男7例，女5例，年齡21～62歲，平均46歲。左側(cè)4例，右側(cè)8例。致傷原因：車禍傷6例，摔倒致傷6例。受傷至就診時(shí)間2h～5d。骨折類型：全部為橫行骨折，無明顯粉碎。患者無高血壓、糖尿病等合并癥。

1.2 治療方法

本組均采用克氏針張力帶內(nèi)固定。采用膝前縱切口，完全清除骨折端血凝塊及崁人的軟組織，充分顯露髕骨，將內(nèi)側(cè)或外側(cè)擴(kuò)張部切開約2～3 cm，我們采用逆向穿針，從骨折斷面距髕骨前表面約5mm處用2mm克氏針兩枚平行鉆孔，兩針間距20mm。手指觸摸關(guān)節(jié)面，確認(rèn)平整無臺(tái)階后，用胸科鋼絲與克氏針形成張力帶原理，收緊鋼絲，克氏針剪短折彎。術(shù)后僅有軟敷料包扎，麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后12天拆線。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)定，采用改良膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (ROM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1]：①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸屈正常，或伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差20°以內(nèi)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;②良：膝關(guān)節(jié)伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差21°～35°，關(guān)節(jié)面移位＜5 mm;③可：膝關(guān)節(jié)伸正常。兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差＞35°，但能屈曲到90°，骨折延遲愈合，關(guān)節(jié)面移位5～10 mm;④差：不能達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組均得到隨訪，時(shí)間10個(gè)月，所有骨折均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)愈合，患者恢復(fù)勞動(dòng)。本組優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率92%，其中僅有1例因患者明顯骨折疏松，導(dǎo)致術(shù)后1月克氏針退出，進(jìn)行石膏固定1月，待骨折愈合后拔除退針進(jìn)行功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)僅屈曲約90°。

3 討論

髕骨位于膝關(guān)節(jié)的前方，其主要功能是提高股四頭肌的效能，如果骨折無移位或移位小于1～2 mm，關(guān)節(jié)面平整，患者可以抗重力伸膝，可采用保守治療，否則應(yīng)手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。

髕骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)治療采用髕前弧形切口，而我們采用髕前縱切口，可以獲得更充分的外科顯露和解剖恢復(fù)，也容許對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步探查和修復(fù)。術(shù)中特別注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，如果關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，形成臺(tái)階，關(guān)節(jié)軟骨破壞，后期不可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2]。目前，環(huán)形鋼絲法及鎳鈦－聚髕器［3]等固定方法均用于髕骨骨折內(nèi)固定。各種方法均有一定缺陷，環(huán)形鋼絲法術(shù)后必須輔以6～8周以上外固定，才能限制在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)骨折塊之間的分離移位，但這會(huì)限制早期功能鍛煉，從而造成膝關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直。鎳鈦－聚髕器對(duì)器械以及手術(shù)者的技術(shù)有一定要求，而且費(fèi)用較高，從而限制了推廣。

該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：克氏針張力帶可以有效控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)和移位，有利于鋼絲環(huán)的打結(jié)固定，也增加骨折固定的穩(wěn)定性，克氏針為張力帶提供了安全的錨地，并中和了骨折塊承受的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可以有意識(shí)使后方關(guān)節(jié)面產(chǎn)生輕微分離，術(shù)后屈膝時(shí)這種張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，有利于骨折愈合。

必須做到解剖復(fù)位，髕骨關(guān)節(jié)面未達(dá)解剖復(fù)位，是術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因。復(fù)位后“臺(tái)階”的出現(xiàn)，使膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨對(duì)股骨滑車關(guān)節(jié)面的壓力分布不均勻，再加上局部機(jī)械摩擦，導(dǎo)致發(fā)生退行性改變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

本組中有1例患者，術(shù)后發(fā)生克氏針退出，系骨質(zhì)疏松引起，建議術(shù)中操作時(shí)，感覺骨質(zhì)對(duì)克氏針把持力較小，建議術(shù)后輔助石膏外固定，可有效防止退針發(fā)生。

總之，克氏針張力帶為髕骨骨折，特別是橫行骨折提供了一種簡(jiǎn)單方便經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。

［1]周云，唐天駟，程華強(qiáng)．可調(diào)式髕骨骨折整復(fù)器在髕骨骨折中的應(yīng)用［J]．醫(yī)師進(jìn)修雜志：外科版，2004，27(3)：16－17．

［2]童作明，肖揚(yáng)，鄭權(quán)，等．交叉克氏針張力帶鋼絲加環(huán)形鋼絲治療髕骨骨折［J]．實(shí)用骨科雜志，2003，9(6)：547－548．

［3]曲成明，孫剛．髕骨橫行骨折克氏針張力帶與空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定效果的比較［J]．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(2)：155－156．