萬本海

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 金湖 211600

在我國，近年來隨著人民生活水平的提高，大腸癌發(fā)病率明顯增高，由于大腸癌早期癥狀不明顯，很難做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。因此臨床上多為進展期，而且并發(fā)急性腸梗阻者十分多見［1]，大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科處理方式直接影響到患者的預后，必須予以重視。我院2000年12月～2010年01月共收治26例大腸癌致腸梗阻患者，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男15例，女11例;年齡37～74歲，平均54.6歲。大部分患者平時有消化道癥狀如腹部隱痛不適等，近期有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門排氣、排便停止等。其中臨床檢查腹部有明顯包塊者3例，合并貧血16例，X線腹部平片均提示腹部有多個氣液平面。腫瘤所在部位：回盲部及升結(jié)腸7例，結(jié)腸肝曲5例，橫結(jié)腸1例，結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸5例，直腸3例。CT診斷11例，纖維結(jié)腸鏡診斷13例，B超診斷8例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例，未分化腺癌2例，黏液腺癌3例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例中行一期切除吻合術(shù)占80.77%(21/26)，其中右半結(jié)腸切除11例，橫結(jié)腸切除1例，左半結(jié)腸切除10例，Dixon手術(shù)1例。1例直腸癌因癌腫晚期廣泛轉(zhuǎn)移行單純造口。二期手術(shù) (4/26)，其中1例直腸癌先行近端腸管造瘺解除梗阻，二期切除癌腫吻合，3例結(jié)腸腫瘤先切除癌腫，近端造瘺，二期行腸吻合關(guān)閉瘺。

2 結(jié)果

一期切除吻合21例，出現(xiàn)吻合口瘺1例，為左半結(jié)腸癌患者，通過禁食、胃腸減壓、局部引流、靜脈營養(yǎng)及抗感染等處理后瘺口愈合。切口感染5例，經(jīng)換藥等治療后痊愈。

3 討論

大腸癌引起急性腸梗阻較為多見，是常見的外科急腹癥之一，文獻報道約8%～29%的大腸癌患者在伴發(fā)急性或慢性梗阻后才就診。由于回盲瓣的單向關(guān)閉作用，大腸癌引起的急性梗阻屬于閉袢式梗阻，大腸高度膨脹，影響腸壁血液循環(huán)，細菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，引起感染或中毒性休克［2]。故本病一旦確診或高度懷疑，往往需要進行手術(shù)治療。

根據(jù)癌腫的部位，大腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)方式亦不同，對右半結(jié)腸癌致腸梗阻的治療意見已趨一致，國內(nèi)文獻報道，右半結(jié)腸癌致急性梗阻一期切除吻合率達80%以上，本組右半結(jié)腸癌梗阻一期切除吻合91.67%(11/12)，且未發(fā)生吻合口瘺，雖病例數(shù)少，但在一定程度上提示右半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合是安全的。一期切除吻合有明顯優(yōu)點：能早日切除腫瘤，避免腫瘤在腹腔內(nèi)繼續(xù)生長擴散;減少患者二次手術(shù)痛苦，住院時間明顯縮短。因此多數(shù)學者主張在力求安全的前提下盡可能行一期切除吻合術(shù)。而對左側(cè)大腸癌并腸梗阻，由于解剖上的特點，結(jié)腸壁薄，血供較差和梗阻近端腸腔聚集含細菌極多的糞便，發(fā)生梗阻后近端腸壁炎性反應水腫，1期吻合易發(fā)生吻合口瘺［3]，因此多主張作分期手術(shù)。

近年來隨著外科理論及技術(shù)的不斷進步，一些傳統(tǒng)的觀念發(fā)生了變化，不管是右半結(jié)腸還是左半結(jié)腸，均應遵照個體化原則。即根據(jù)患者的年齡、全身狀況、局部病變情況如腫瘤的部位、腸壁炎癥水腫程度等因素進行綜合考慮。對于右半結(jié)腸，若患者年紀較大，全身情況差，腹腔污染重，腸壁水腫較重，亦不可行一期切除吻合。本組中1例升結(jié)腸腫瘤由于瘤體大，近端腸管擴張嚴重，選擇先切除癌腫，近端造瘺，以后情況好轉(zhuǎn)后行關(guān)瘺手術(shù)，患者恢復順利。對左半大腸癌并腸梗阻患者，隨著術(shù)中腸道灌洗術(shù)的廣泛應用，已能基本上達到術(shù)前腸道準備的要求，因而增加了根治性手術(shù)切除同時行I期腸吻合的安全性，免除了Ⅱ期手術(shù)痛苦以及癌腫種植擴散的機會［4，5]。

左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)有很多優(yōu)點，但在臨床操作中應嚴格掌握其手術(shù)適應證。目前普遍認為應滿足下列條件：①全身一般情況較好，無嚴重低蛋白血癥，無水、電解質(zhì)、酸堿失衡，無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;②梗阻時間短，腸管擴張不甚嚴重，腸壁水腫不顯著，遠近側(cè)腸管口徑相差不甚懸殊，腸壁色澤和血供良好;③腹腔滲液較少，無嚴重污染;④手術(shù)中結(jié)腸灌洗徹底。吻合口符合上空、口正、下通條件。而對于全身情況差，合并重要臟器功能不全，感染中毒重，腸管擴張較劇，腸道清潔不滿意者，應該行左半結(jié)腸一期切除，結(jié)腸造口，二期關(guān)閉瘺為好，否則可能帶來嚴重后果［6]。本組即出現(xiàn)吻合口瘺1例，通過禁食、胃腸減壓、局部引流、靜脈營養(yǎng)支持及抗感染等處理后瘺口愈合，究其原因，可能與術(shù)中腸道清潔不甚滿意有關(guān)。

總之，對于大腸癌致急性腸梗阻的患者，應根據(jù)患者的全身情況及腫瘤的局部情況，遵循個體化原則，綜合分析，采用適當?shù)氖中g(shù)方式。不能忽視患者的實際情況，盲目強調(diào)腫瘤根治，而給患者帶來嚴重的后果。

［1]董新舒，趙鵬．重視大腸癌所致低位腸梗阻的診治［J]．大腸肛門病外科雜志，2004，10(1)：1．

［2]藍祥海，萬禮儀，權(quán)毅，等．左半結(jié)腸梗阻外科治療的有關(guān)問題探討［J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志．2006，16(2)：305．

［3]夏魯，大腸癌致低位腸梗阻臨床治療進展［J]．中國醫(yī)師進修雜志，2006，6(29)：675－676．

［4]孫備，許軍，周尊強，等．左半結(jié)腸并發(fā)急性梗阻一期切除吻合的合理性與評價［J]．中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(1)：103－104．

［5]郁寶路．左半結(jié)腸癌急性梗阻的術(shù)式選擇［J]．臨床外科雜志，2000，8(2)：73．

［6]任立煥．結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率的研究［J]．中華普通外科雜志，2007，22(1)：3－7．