金曉東

江蘇省吳江市黎里中心衛(wèi)生院骨傷科，江蘇 吳江 215212

隨著人口平均壽命的不斷延長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增多。由于大多數(shù)患者年齡高，基礎(chǔ)疾病多，內(nèi)臟機(jī)能衰退，給骨折的治療增加了一定的難度?，F(xiàn)就本人自2005年1月至2009年12月治療的78例股骨粗隆間骨折作一總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 基本資料

本組78例，男34例，女44例。年齡55～88歲，平均80歲。左側(cè)38例，右側(cè)40例，均為閉合性損傷。根據(jù)AO分類，A1，50例，A2，23例，A3，5例。其中高血壓病14例，糖尿病患者6例。

2 治療方法

患者入院后即在局麻下行脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備。在口服藥物方面以復(fù)元活血湯活血化瘀、消腫定痛為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)辨證加用平肝熄風(fēng)，滋陰養(yǎng)血等藥物，外敷消腫藥膏。一般牽引1～2天，待患者血壓控制在150～130/90～80mmHg，血糖控制在9mmol/L，血氧分壓在9.3Ka以上，無急性肝腎功能障礙的情況下，行骨折切開復(fù)位，DHS或PFN為內(nèi)固定。術(shù)中一般輸血400～600ml，術(shù)后切口內(nèi)置負(fù)壓引流管24～48h。術(shù)后患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)低熱、煩躁、自汗盜汗、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅少津、苔少甚至干剝等氣陰兩傷的見癥，以八珍湯為基礎(chǔ)，加用骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、血竭等藥物，較之單用西藥補(bǔ)液抗感染，在改善病人癥狀方面有明顯優(yōu)勢(shì)。術(shù)后拔除引流管后，即應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)行功能鍛煉，早期以在床上翻身、屈伸髖膝關(guān)節(jié)為主，一般在一個(gè)半月后，肌力有所增加的情況下扶拐下床活動(dòng)。

3 治療結(jié)果

78例患者，平均隨訪15個(gè)月，3例患者在1年內(nèi)死于內(nèi)科疾病，5例DHS固定的患者螺釘穿出股骨頭，3例骨折發(fā)生移位，有髖內(nèi)翻畸形，其余67例患者均取得臨床愈合。

4 體會(huì)

4.1 股骨粗隆間骨折，多見于高齡患者，伴有基礎(chǔ)疾病多，行保守治療，如穿丁字鞋臥床，持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，髖人字石膏固定等，臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，血管栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。所以，目前一般只要全身情況允許，早期手術(shù)，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，有利于早期康復(fù)，減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)等諸多優(yōu)勢(shì)，已逐漸達(dá)成共識(shí)。

4.2 內(nèi)固定器材的選擇問題。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器材，主要有：①釘——板類固定，以DHS為代表;②髓內(nèi)釘固定。本組以PFN固定，根據(jù)本人的總結(jié)，對(duì)于A1、A2型小粗隆未曾劈裂的骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)壁相對(duì)完整，DHS通過髓內(nèi)拉力螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和側(cè)方套筒的鋼板，使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，可以使骨折斷端間發(fā)生可控性的嵌壓，不但有利于骨折的愈合，也增加了骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。對(duì)于A2型粉碎性骨折，小粗隆部骨折粉碎缺損，內(nèi)側(cè)壁失去支撐，以PFN等髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定為佳。本組螺釘穿出股骨頭，髖內(nèi)翻畸形的8例患者，均為A2型粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)壁失去支撐，因經(jīng)驗(yàn)不足，以DHS固定，內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)所致。A3型反轉(zhuǎn)子間骨折，以PFN等髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定為佳。

4.3 DHS固定主釘位置及釘?shù)拈L(zhǎng)度問題。Ward在1938年首先描述了股骨頭內(nèi)部的骨小梁系統(tǒng)，骨小梁的方向是沿著應(yīng)力線，比較堅(jiān)實(shí)的骨小梁位于股骨距并向上經(jīng)入股骨頭承重的穹隆部。較小的骨小梁分布于凹陷部的下面，交叉通過股骨頭和股骨頸的上部，進(jìn)入轉(zhuǎn)子部和外側(cè)皮質(zhì)。股骨距是一個(gè)致密、垂直的骨板，伸展于股骨干的后內(nèi)部，小轉(zhuǎn)子下方，并向外側(cè)呈輻射狀至大轉(zhuǎn)子，用以增強(qiáng)股骨頸的后下方。股骨矩在內(nèi)側(cè)部最粗大，向外逐漸變細(xì)。因此主釘應(yīng)處于頭頸的中心輕度偏下偏后，一方面可以很好地維護(hù)復(fù)位后的位置，防止偏心所引起的旋轉(zhuǎn)移位，并且由于張力骨小梁和壓力骨小梁交叉在股骨頭中心，所以股骨頭頸中心骨質(zhì)最致密，具有較強(qiáng)的把持力。主釘長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到軟骨面下0.5～1cm為佳，如果螺釘太短，未穿過骨小梁較少的Ward三角區(qū)，則不能發(fā)揮堅(jiān)固的固定作用，過長(zhǎng)則有穿出股骨頭的危險(xiǎn)。

4.4 股骨小粗隆的處理。用DHS固定粗隆間骨折時(shí)，由于固定鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，小粗隆的缺損，使內(nèi)翻應(yīng)力加于內(nèi)固定物上，可導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、釘板相接處折斷或鋼板處螺釘滑出。所以應(yīng)該重視小粗隆的復(fù)位和固定，對(duì)骨折和內(nèi)固定物的穩(wěn)定性有非常重要的作用。

4.5 中藥在治療過程中的作用。高齡患者，基礎(chǔ)疾病多，內(nèi)臟機(jī)能衰退，癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)辨證施治，個(gè)體化治療，在手術(shù)支持、緩解全身癥狀方面極有優(yōu)勢(shì)，如早期活血化瘀藥物的應(yīng)用，可使腫脹的消退明顯加快。術(shù)后有些患者持續(xù)低熱，查血常規(guī)血象正常，無感染癥狀，用抗生素毫無作用，且長(zhǎng)期使用易致真菌感染，以中醫(yī)辨證，患者常可見頭暈眼花、少氣懶言、四肢發(fā)冷、大便干結(jié)、夜寐不安、舌淡苔薄白等一系列血虛癥狀，以四物湯加首烏、沙參、石斛、黃精、玉竹等藥物，大多數(shù)患者均能熱退身涼，并能改善大便不利、煩躁、夜寐不安等癥狀。