黃侯添

茂名電白縣人民醫(yī)院自2001年1月至2009年4月，收治胃癌合并肝硬化門脈高壓患者51例?，F(xiàn)將治療體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例患者中，男性35例，女性16例；年齡32～68歲，平均（42.3±7.9）歲。其中賁門癌15例，胃體癌13例，胃竇癌23例；腫瘤分期：Ⅱ期3例，ⅢA期30例，ⅢB期13例，Ⅳ期5例；肝功能Child分級：A級44例，B級7例。肝炎性肝硬化29例，乙醇性肝硬化9例，血吸蟲病肝硬化1例，膽汁淤積性肝硬化3例，藥物性肝硬化2例，原因不明肝硬化7例。

1.2 治療方法

所有病例均采用手術(shù)治療。手術(shù)前做相關(guān)檢查，充分了解肝臟和脾臟的形態(tài)、門靜脈擴張和血流動力學(xué)改變、食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進程度、腹水的存在與否及凝血功能，并進行肝臟的功能測定，評估肝臟儲備功能。術(shù)前對患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能儲備進行評估，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正貧血和低蛋白血癥、凝血功能障礙，改善營養(yǎng)狀態(tài)，有腹水者可適當(dāng)使用利尿藥。根據(jù)每個患者情況，進行個體化的手術(shù)方案設(shè)計。共行根治性遠端胃次全切除18例，同時行脾切除和賁門周圍曲張血管離斷6例；根治性近端胃次全切除13例，同時行脾切除并賁門周圍血管離斷7例；全胃切除10例，同時行脾切除并賁門周圍血管離斷4例；姑息性遠端胃大部切除3例。

2 結(jié) 果

手術(shù)切除率100%。共死亡9例，其中因創(chuàng)面廣泛滲血死亡3例、因肝性腦病死亡2例、因肝功能衰竭死亡4例，病死率為17.6%；發(fā)生并發(fā)癥14例，其中瘺管滲出致腹腔感染4例、肝功能衰竭5例、大量腹水5例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，經(jīng)積極治療均痊愈出院，其余患者均恢復(fù)良好。

3 討 論

胃癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，目前主要手段是通過手術(shù)治療；肝硬化門脈高壓癥患者均存在不同程度的肝功能損害并有不同程度的低蛋白血癥和凝血機制障礙，此類患者如接受腹部手術(shù)、麻醉等刺激，將進一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致其死亡率明顯上升。因此，當(dāng)胃癌合并肝硬化門脈高壓癥時，其手術(shù)治療十分棘手，其復(fù)雜性和風(fēng)險性大大增加。

3.1 時機選擇

很多醫(yī)家[1-3]認(rèn)為，肝功能A級、肝體積縮小不明顯者，手術(shù)原則按腫瘤分期；肝功能B級、肝體積中等度縮小者，宜縮小胃腸道腫瘤的手術(shù)范圍；肝功能A級但肝體積明顯縮小者，手術(shù)必須十分慎重，此外，肝功能B級、有中等量腹水者手術(shù)的耐受性差，胃腸道手術(shù)后的并發(fā)癥多（包括吻合口漏和腹水感染等），必須十分慎重。肝功能C級背原則上不行手術(shù)治療。

3.2 圍手術(shù)期處理

3.2.1 術(shù)前處理

要對消除腹水、糾正貧血和低蛋白血癥應(yīng)予以特別重視。予低鹽飲食、利尿劑以減輕和消除腹水，可用安體舒通。補充維生素K，改善凝血功能，同時糾正貧血，補充血容量。必要時補充白蛋白、血漿，盡量糾正低蛋白血癥。此外還可運用保肝藥物以改善肝功能。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素。

3.2.2 術(shù)后處理

主要是防治術(shù)后出血、腹水和感染。術(shù)后腹腔內(nèi)出血多因術(shù)中結(jié)扎不牢、凝血障礙等致創(chuàng)面廣泛滲血。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征、引流液量及其顏色。腹水能引起患者術(shù)后明顯腹脹，導(dǎo)致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時也影響患者的進食與切口愈合。術(shù)前、術(shù)后補充白蛋白、限制水鈉和利尿能預(yù)防此并發(fā)癥[1]。長期的貧血和低蛋白血癥，加上手術(shù)可能導(dǎo)致炎性反應(yīng)，患者極易發(fā)生切口、腹腔、膈下、肺部等各種感染，因此要在術(shù)前術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.2.3 并發(fā)癥處理

①肝性腦病：是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。麻醉藥、外科手術(shù)均可誘發(fā)。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早搶救?？陕?lián)合應(yīng)用阿莫西林、甲硝唑，可抑制腸道菌群，也可清除幽門螺桿菌（HP）而降低血氨濃度；灌腸；支鏈氨基酸（BCAA）的應(yīng)用，芳香族氨基酸及酪氨酸增多，可減輕和改善昏迷程度，且有利于氮平衡[2]。②出血：由于手術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，極易引起消化道及創(chuàng)面出血，可常規(guī)應(yīng)用法莫替丁和奧美拉唑，在早期使用維生素K及止血藥，必要時可手術(shù)止血。

[1]徐慶,吳志勇.胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理[J].肝膽胰外科雜志,2008,1(1):1-3.

[2]周琨.胃癌合并門脈高壓的外科治療[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)報,2005,18(2):165-166.

[3]陳志國,孫建飛,周軍.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(15):1774-1775.