趙海娟

解放軍第二五一醫(yī)院(張家口 075000）

骨盆骨折為臨床工作中常見的一種骨折類型，多由強大的暴力造成。骨盆為松質骨，骨折后本身出血較多，加上其附近有許多動脈和靜脈叢，且盆腔靜脈叢，多無靜脈阻擋回流，骨折后易引起廣泛出血，出血量可達1000ml以上[1]，嚴重者致休克死亡，病死率較高。我院2005－2008年共收治此類患者23例，現(xiàn)將其急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男性14例，女性9例；年齡19～61歲；致傷原因：車禍傷13例，墻體倒塌傷2例，高處墜落傷5例，擠壓傷3例；骨盆骨折合并后尿道損傷3例，合并膀胱破裂4例，合并脾破裂1例，合并多處肋骨骨折5例，合并上下肢多發(fā)骨折5例。23例患者就診時均已發(fā)生休克。經(jīng)過治療，23例患者全部痊愈出院，無1例死亡。

2 急救處理

2.1 一般急救處理 護理人員應爭分奪秒，迅速準備好一切急救物品。將患者安排在搶救室，平臥硬板床，立即測量生命體征，保暖、吸氧，盡量減少搬動，采取頭側臥位，為增加回心血量頭部抬高15°，下肢抬高20°(下肢骨折除外）。如必須搬動時，應將患者放置平板擔架車上移動，以減少骨折斷端活動和出血，利于抗休克。

2.2 迅速補充血容量 立即建立2條以上通暢的靜脈通路，使用16～18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或深靜脈置管，確保有效靜脈通路[2]。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比為2∶1～3∶1。早期輸液速度可達2000～3000mL/h，以維持有效循環(huán)。最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生。

2.3 保持呼吸道通暢 患者因失血性休克，循環(huán)血量減少，肺循環(huán)亦相繼發(fā)生循環(huán)障礙或血氣胸[3]，因此可能發(fā)生呼吸附難。應根據(jù)缺氧的表現(xiàn)調(diào)整氧流量，以改善機體缺氧狀態(tài)。如有喉頭水腫或昏迷患者舌后墜，可將舌鉗出，及時清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時給予呼吸興奮劑行氣管插管或氣管切開行輔助呼吸，注意肢體保暖。對合并血氣胸患者，配合醫(yī)生做好胸腔穿刺和胸腔閉式引流。

2.4 控制出血 有開放性傷口時，協(xié)助醫(yī)生給予及時處理，準確運用藥物，嚴密觀察止血效果，必要時做好術前準備，進行手術止血。

2.5 止痛 疼痛?？杉又匦菘?。在判斷患者沒有顱腦和胸部外傷后，可給予止痛藥，但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用嗎啡。

2.6 堿性藥的應用 靜脈輸入5%碳酸氫鈉200mL，以糾正酸中毒。

2.7 血管收縮劑升壓藥的應用 一般常用多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖注射液200mL緩慢滴入，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)輸液速度。

3 護理

3.1 密切觀察病情 護士在急救治療的同時，要隨時觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜，持續(xù)心電監(jiān)護。每15～30分鐘記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度。便于及時發(fā)現(xiàn)各種細微的臨床征兆和變化，為搶救患者生命贏得寶貴的時間。

3.2 觀察尿量 單位時間內(nèi)尿量的多少可直接反映休克的程度。早期進行導尿并留置，不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復。同時觀察尿色、尿量和性質。正常人尿量應大于30mL/h。導尿過程中若插管困難且血性液體溢出應考慮尿道損傷，及時請專科醫(yī)師會診，切忌反復插管加重尿道損傷和患者痛苦。若插管順利未見尿液引出而只導出少量血尿，常為膀胱破裂的可能，應及時報告醫(yī)師作相應的處理。

3.3 嚴密觀察有無其他合并傷 骨盆骨折常伴嚴重合并癥，如腹膜后血腫、腹腔內(nèi)臟損傷、膀胱或尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。應高度重視，密切觀察，認真傾聽患者的敘述，詳細進行身體評估，以及時發(fā)現(xiàn)其他合并損傷，對可能的并發(fā)癥有充足的準備，并及時給予正確處理。如患者在傷后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、脈搏細數(shù)等應給予對癥治療，未見好轉時應考慮到肺部脂肪栓塞。尤其是有過傷后再搬運史的患者更應注意。發(fā)現(xiàn)導出的尿液中有脂肪滴飄浮可進一步證實，立即給予緊急搶救，包括氣管插管、麻醉機呼吸末正壓給氧，使血氧飽和度維持在90%以上，同時抗感染。對可能的并發(fā)癥有充足的準備，隨時給予正確處理。

3.4 迅速做好術前準備 經(jīng)積極治療護理而休克無好轉，診斷性腹腔穿刺結果陽性或腹膜后血腫迅速擴大時，應及早剖腹探查手術止血。另外，對合并開放骨折、膀胱破裂、尿道損傷、會陰撕裂、肛門毀損患者均應積極爭取時間盡早手術。護士應根據(jù)病情預見性地做好各種輔助檢查結果和所有病例資料，以最快的速度安全護送患者至手術室。

4 體會

骨盆骨折常合并復合傷，損傷范圍廣，失血量大，傷情變化快。搶救患者時，必須在短時間內(nèi)作出準確的判斷，并針對危及生命的主要因素進行正確處理，能夠觀察病情變化并及時發(fā)現(xiàn)異常，準確處理；需手術者，積極作好術前準備，對發(fā)生并發(fā)癥者，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時處理、細心護理，可取得良好的預后。

[1]儲錢珍，嚴芬濃，胡海燕.創(chuàng)傷性骨盆骨折并失血性休克的急救與護理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(24）：1325.

[2]應東芬.創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護理 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(5）：625.

[3]王麗娟，張燕.骨盆骨折合并失血性休克 [J].中國中醫(yī)急癥，2007，16(9）：1082.