李新玲

山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院(肥城 271608）

重癥腦外傷患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道的分泌物與嘔吐物容易誤吸或墜積于肺部，造成呼吸道梗塞、肺部感染，導(dǎo)致病情加重死亡。因此加強(qiáng)對(duì)重癥腦外傷患者的呼吸道護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

我院2006年1月－2008年12月救治重癥腦外傷患者64例，其中男性53例，女性11例；平均年齡38歲；GCS 3～5分者28例，GCS 6～8分者36例；手術(shù)治療43例，氣管切開(kāi)21例。64例患者均在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行呼吸道護(hù)理干預(yù)。經(jīng)治療及精心護(hù)理，好轉(zhuǎn)56例，8例因多器官功能衰竭死亡。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 病室環(huán)境 保持病室內(nèi)空氣流通、新鮮、清潔、室溫控制在18～22℃為宜，相對(duì)濕度50% ～60%。定期進(jìn)行空氣消毒，臺(tái)面及地面均用84消毒液擦拭，每日2～3次。嚴(yán)格探視制度，有呼吸感染者禁止探視，盡量減少人員流動(dòng)，保持室內(nèi)安靜。

2.2 病情觀察 患者入院后立即給予氧氣吸入，密切觀察生命體征變化及呼吸道有無(wú)阻塞，觀察呼吸頻率、節(jié)律，深度的變化，判斷有無(wú)呼吸困難與咳嗽反射等，監(jiān)測(cè)血氧飽和度與動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

2.3 體位 昏迷患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于分泌物的排出，防止誤吸，抬高床頭15～30°，有活動(dòng)性義齒時(shí)取下，防止脫出阻塞呼吸道，舌后墜影響呼吸者，可采取側(cè)臥位并托起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣管。

2.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 重癥腦外傷患者往往出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的昏迷，發(fā)生吞咽與進(jìn)食困難，且傷后患者處于高代謝和負(fù)氮平衡狀態(tài)，應(yīng)盡早給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。在無(wú)消化道出血等并發(fā)癥情況下，宜早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，可降低肺部感染發(fā)生率，有利于保護(hù)胃黏膜，提高呼吸道免疫功能。傷后或術(shù)后48h可置胃管，抽取胃液無(wú)異常時(shí)可先予以溫開(kāi)水注入，每次100～200mL，24h后再注入鼻飼液，鼻飼以小量開(kāi)始，根據(jù)胃腸道功能和消化情況逐漸增加，鼻飼液以牛奶和果汁混合液為主，每次不宜超過(guò)200mL。

2.5 保持呼吸道通暢，防止誤吸 吸痰是解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢最有效的方法之一。應(yīng)及時(shí)徹底消除口腔與呼吸道的分泌物、嘔吐物、凝血塊等。注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，正確的口腔護(hù)理是減少和防止細(xì)菌向下移行而引起肺部感染的有效措施，對(duì)昏迷和不能進(jìn)食的患者每天作3～4次口腔護(hù)理。定時(shí)給予翻身拍背，每1～2小時(shí)1次，每次2～3min，使肺部及支氣管內(nèi)積存的痰液松動(dòng)，利于痰液排出，防止墜積性肺炎發(fā)生。對(duì)于張口呼吸的患者，口唇可覆蓋2層無(wú)菌濕紗布，起到濕化、過(guò)濾空氣之作用，減少空氣中塵埃的吸入。對(duì)留置胃管進(jìn)行鼻飼的患者，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)不予翻背，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，誤入氣道。鼻飼飲食宜在翻身拍背后進(jìn)行。

2.6 氣管切開(kāi)后的護(hù)理 （1）預(yù)防感染：對(duì)重癥腦外傷患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管應(yīng)每次更換，口腔和氣道同時(shí)吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則，定時(shí)翻身拍背以利排痰，拍背力度以患者胸廓隨著拍背一起顫動(dòng)，有咳嗽反射者以能引起咳嗽反射為宜，翻身前先吸痰預(yù)防窒息，并防止導(dǎo)管脫落。每次吸痰前后必須給予高濃度的氧氣吸入，吸痰前后若不給患者高于原來(lái)使用的氧氣濃度，氣管內(nèi)吸痰將導(dǎo)致低氧血癥[1]。（2）保持呼吸道通暢：重癥腦外傷患者因吞咽和咳嗽反射減弱，排痰功能差，呼吸道分泌物潴留，造成痰液阻塞呼吸道，氣體交換發(fā)生障礙，必須及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰動(dòng)作要輕柔，緩慢插入吸痰管，再向上慢慢提拉，每次吸痰不超過(guò)15s，以防損傷呼吸道黏膜，造成缺氧。經(jīng)常清除管內(nèi)的分泌物，防止咯出的痰液再次吸入套管內(nèi)形成結(jié)痂阻塞內(nèi)管道，如分泌物過(guò)稠時(shí)，可先向管內(nèi)滴入濕化液再行吸痰。在護(hù)理活動(dòng)中體位不宜變動(dòng)過(guò)多，頭、頸及上身應(yīng)保持同一軸線(xiàn)，翻身或變換體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。（3）充分濕化氣道，防止套管阻塞：由于氣管與外界直接相通，加上呼吸運(yùn)動(dòng)使氣道干燥，易形成痰痂阻塞套管。據(jù)有報(bào)道[2]，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，所以人工氣道的管理必須給予充分的氣道濕化，并注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，可在套管口覆蓋雙層濕鹽水紗布，改善吸入空氣的濕度，并及時(shí)更換紗布。氣管內(nèi)滴藥時(shí)要間斷滴入，患者吸氣時(shí)滴入藥液，呼氣時(shí)停止滴藥，防止因氣流的影響使藥液溢出，同時(shí)做好霧化吸入，根據(jù)需要每日做4～6次。霧化液配方為生理鹽水100mL，慶大霉素8萬(wàn)U(80mg），α－糜蛋白酶4000U(相當(dāng)原料5mg），地塞米松5mg。（4）預(yù)防切口感染，每日更換氣管切口處敷料2～3次，保持敷料干燥清潔，同時(shí)做好口腔護(hù)理。如患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽，分泌物減少，無(wú)肺部感染與呼吸困難，可試堵管24～48h，患者無(wú)呼吸困難與發(fā)紺現(xiàn)象后，配合醫(yī)師拔除氣管套管。

3 結(jié)語(yǔ)

重癥腦外傷患者病情重、變化快、死亡率高，護(hù)理人員必須加強(qiáng)每個(gè)環(huán)節(jié)的精心護(hù)理，才能保證護(hù)理質(zhì)量。保持呼吸道通暢，及時(shí)有效的清理分泌物，解除呼吸道梗阻對(duì)減少并發(fā)癥有重要作用。加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的護(hù)理能有效控制肺部感染，改善肺呼吸功能，降低死亡率。早期給予鼻飼流質(zhì)，增加機(jī)體抵抗力，也是預(yù)防呼吸道感染的有效措施之一。

[1]徐繼君.吸痰應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 [J].實(shí)用護(hù)理雜志，2005，15(8）：12.

[2]朗雁嫻，陳琴.氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，31(12）：731.