王雅妹 董 興 紀翠清

山東省青島市海慈醫(yī)療集團（青島 266033）

醫(yī)院內(nèi)獲得性感染是當(dāng)今臨床醫(yī)師面臨的棘手問題，其中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是較常見的院內(nèi)感染，約占醫(yī)院感染的15%[1]。在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中因氣管插管、機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，稱為通氣相關(guān)性肺炎 (VAP）[2]。重癥監(jiān)護室(ICU）患者中VAP發(fā)生率為31%，在歐洲，VAP發(fā)生率占ICU感染的50%[1]。近年來預(yù)防和控制該病倍受相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作作者的關(guān)注。對山東省青島市海慈醫(yī)療集團綜合ICU 2007年2月－2009年2月使用機械通氣治療的58例患者進行調(diào)查研究，對其中發(fā)生VAP的病例進行回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與病因

1.1 臨床資料 本組58例，男性38例，女性20例；年齡43～83歲，平均63歲；機械通氣時間為2～33d，7d以上者占68.6%，7d以下者占31.4% 被確診為VAP者4例，占6.9%，機械通氣時間均＞7d。本組病例均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的VAP的診斷和治療標準[1]。

1.2 VAP的病因分析 (1）VAP與氣管插管：氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致局部氣道的創(chuàng)傷和炎癥，并造成宿主局部防御功能缺陷，從而增加患者誤吸口咽穹隆部定植的條件致病菌的危險性。通過電子鏡掃描發(fā)現(xiàn)，氣管插管患者的內(nèi)置管道上約96%有細菌繁殖，約86%完全被已形成生物膜的細菌覆蓋，且這些細菌均不能被宿主免疫系統(tǒng)清除，亦不易被抗生素殺滅，氣管套管周圍的縫隙可使混合性分泌物從氣管套管的上方誤吸進入到氣管內(nèi)，吸痰時也容易將這些細菌帶入下呼吸道而導(dǎo)致VAP[3]。(2）VAP與胃管：ICU患者特別是機械通氣患者通常插入鼻胃管以提供營養(yǎng)支持。盡早腸道營養(yǎng)支持是有利于危重患者的，這不僅因為腸道營養(yǎng)比靜脈營養(yǎng)更為經(jīng)濟和方便，更重要地是胃腸道是革蘭陰性桿菌的主要定植場所，鼻飼管可增加消化道菌群隨著消化液反流的機率，從而增加口咽部菌群定植的機會，并導(dǎo)致口咽部分泌物滯留。最終增加患者反流和誤吸的危險性。有報道顯示，對使用過和未使用過抗酸劑或H2－阻滯劑的機械通氣患者同步進行胃液、氣管分泌物、口咽部培養(yǎng)。結(jié)果表明，開始鼻飼營養(yǎng)后，使用過抗酸劑或H2－阻滯劑的患者分離出的革蘭氏陰性菌顯著增加，約28%的患者可培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌落，這些細菌最初覆蓋于胃黏膜，隨后在口咽部、氣管內(nèi)也可分離到。致病菌從消化道轉(zhuǎn)移到氣管的機制顯然是誤吸[4]。(3）VAP與呼吸機裝置：調(diào)查發(fā)觀，呼吸機裝置本身就是VAP病原菌的來源。在過去數(shù)年中，感染的病原菌主要與被污染的霧化器相關(guān)，導(dǎo)致霧化器污染的原因包括霧化器消毒不當(dāng)或儲水罐添加水過程中受污染以及呼吸機循環(huán)管道冷凝水返流污染等等。當(dāng)免疫功能低下的患者吸入帶菌霧粒數(shù)量多，細菌濃度高的氣霧時即可發(fā)生VAP[3]。此外，帶有濕化器的機械通氣裝置通常會有細菌定植以及冷凝物形成，這是導(dǎo)致VAP的重要危險因素，冷凝物的形成主要是由呼吸機管路的氣體和周圍環(huán)境之間的溫度差異造成的，部位通常是水平放置的呼吸機管道。簡單的操作如翻動患者或抬高病床均可使受污染的冷凝物直接進入患者的氣道。含有大量高濃度病原菌的流動液體可摧毀肺部的防御機制并導(dǎo)致VAP。(4）其他導(dǎo)致重癥監(jiān)護室發(fā)生VAP的危險因素：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間長短與VAP發(fā)生成正比，通氣時間越長，VAP發(fā)生危險越高。此外，大量使用抗生素的，導(dǎo)致機體抵抗力下降，引起二重感染也可使VAP患病率提高。制酸劑的應(yīng)用，使胃內(nèi)酸濃度降低，有利于致病菌在患者胃內(nèi)繁殖，并逆行到咽部再吸入氣管引起感染[5]，這些均易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2 VAP的防控措施

2.1 患者取半坐位或頭部抬高30°，以減少誤吸的危險。將機械通氣的患者置于半臥位可以有效的減少胃內(nèi)容物反流和誤吸。對于持續(xù)機械通氣的鼻飼患者，仰臥位誤吸率明顯高于半臥位的患者。學(xué)者們對兩種不同體位的機械通氣患者分別進行胃、咽和支氣管內(nèi)分泌物的培養(yǎng)，所得結(jié)果表明，半臥位患者僅32%可在咽部及支氣管內(nèi)培養(yǎng)出與胃內(nèi)相同的微生物，而在仰臥位患者則高達68%[6]。因此對于那些尚可忍受此種體位的患者，是一個簡單有效且無須花費的預(yù)防措施。

2.2 診療器械特別是呼吸治療器械，包括呼吸機循環(huán)管道、霧化器、吸氧裝置中的氧氣濕化瓶等都應(yīng)嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。呼吸機循環(huán)管道每使用48h應(yīng)予以更換；定期消毒或及時更換連接于呼吸機的霧化器；小心處理管道內(nèi)冷凝物；最好在循環(huán)管道上安裝濾菌器。霧化裝置不能在兩位患者之間互換以防交叉感染。氧氣濕化瓶應(yīng)定期浸泡消毒，最好使用一次性氧氣濕化瓶，以切斷經(jīng)此途徑所致的VAP。定期對醫(yī)院和病室的空調(diào)器系統(tǒng)、供水系統(tǒng)、濕潤器和噴霧器等進行清理與消毒，以減少醫(yī)院內(nèi)軍團菌肺炎的流行。

2.3 加強呼吸道管理。為患者定期翻身、拍背，以免發(fā)生肺不張和VAP。具體做法：每小時翻身1次，危重患者可按仰臥位→左側(cè)位45°→仰臥位→右側(cè)位45°順序并交替進行；在翻身的同時可用手掌叩拍患者的胸廓，自上而下，自邊緣到中央順序進行，手掌卷曲或呈覆碗狀，以增加共振力量。如患者能配合，可在叩拍時同時咳嗽以利痰液排出。翻身、拍胸后給予吸痰。應(yīng)注意防止氣管導(dǎo)管的脫出。定期吸出插管患者的口咽部分泌物，以免分泌物經(jīng)過氣管套管發(fā)生慢性誤吸或反流，操作時需嚴格無菌操作，每次1根吸痰管，避免交叉感染。加強口腔護理，每8小時用生理鹽水棉球做口腔護理1次，必要時在口腔護理前測口腔pH值，pH＜7用2%蘇打水，pH＞7用2%硼酸液進行口腔護理。

2.4 盡可能縮短人工呼吸道留置和機械通氣時間，減少鼻胃插管時間。對于急性呼吸衰竭患者，如果條件允許可選擇無創(chuàng)通氣方法以建立人工氣道，避免感染并發(fā)癥和氣管損傷。提倡早日胃腸道喂養(yǎng)，避免一次大量喂養(yǎng)，避免食物污染，注意定時檢查胃管位置，予偏酸性食物。盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護劑取代之。

2.5 加強重癥監(jiān)護病房的管理。嚴格探視制度，控制人員流動，探視時間每日規(guī)定為15min，家屬進入監(jiān)護室應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子、口罩。病房堅持每日開窗通風(fēng)3次，每次30min；每日紫外線照射1次，每次30min。用500mg/L的含氯消毒劑每日擦拭地面、墻壁、床位2次。

2.6 加強對醫(yī)護人員的宣教，提高對VAP的認識等。醫(yī)護人員正確洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。諸多資料表明，醫(yī)務(wù)人員的手 (特別是護理危重患者后）常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌定植，如不正確清洗或及時更換消毒手套可造成病原菌在患者之間的傳播，甚至可通過呼吸道護理操作將之帶入其他患者的下呼吸道而造成VAP。合理使用抗生素，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素及盲目使用廣譜抗生素。

綜上所述，重癥監(jiān)護室中VAP的發(fā)生率雖然與多種因素有關(guān)且大多因素難以避免，但采取切實可行的預(yù)防和護理措施，降低VAP的發(fā)生率，是機械通氣患者治療護理的關(guān)鍵。

[1]張波，高和.實用機械通氣治療手冊[M].北京：北京軍醫(yī)出版社，2006：241.

[2]林曉靜，李亞潔，廖曉燕，等.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣管理策略[J].中國實用護理雜志，2005，21(19）：51.

[3]章亞平，陳慧敏，沈旭慧，等.序貫機械通氣治療中的相關(guān)護理問題與措施[J].中國實用護理雜志，2004，20(4）：5～6.

[4]劉芳，張京利.神經(jīng)內(nèi)科ICU呼吸機外管路系統(tǒng)管理措施探討[J].中國實用護理雜志，2006，22(34）：10 ～12.

[5]董佩芳，沈林美.霧化吸入提高支氣管擴張患者體位引流療效的護理觀察[J]. 中華護理雜志，2004，39(7）：492.

[6]李有蓮，郭樓英.氣管切開呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2）：141.