姜宏偉 浦聲波 趙鴻亮

山東省蓬萊市中醫(yī)院（蓬萊 265600）

四逆湯源于東漢張仲景的《傷寒論》，是治療少陰虛寒證的代表方劑。本方為少陰證脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛之“脈微細(xì)，旦欲寐”所設(shè)，主要用于少陰病之亡陽(yáng)厥逆，癥見陽(yáng)虛欲絕、冷汗、四肢厥逆、下利清谷、脈微欲絕等癥，具有回陽(yáng)救逆之功效，在臨床中廣泛用于休克、重癥腹瀉、放射性白細(xì)胞減少癥、咳喘等辨證屬于虛寒的急慢性疾病，均取得良好的療效?，F(xiàn)就筆者應(yīng)用四逆湯的臨床體會(huì)，結(jié)合眾多醫(yī)家臨床使用該方的急救經(jīng)驗(yàn)，將臨床急危重證涉及四逆湯證者列舉如下，以饗同道。

1 典型病例

案例1 趙某，男性，78歲，因“被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1d”于2008年8月9日收住院。癥見：意識(shí)不清，呼叫能睜眼，交流不能，下肢尚能活動(dòng)，家屬發(fā)現(xiàn)周圍有數(shù)片”安定”藥物，嘔吐2次，為胃內(nèi)黏液；患者平素血壓偏低。急查顱腦CT示雙側(cè)腔隙性腦梗死、腦萎縮。查體：T 36.5℃，P 80 次 /min，R18 次 /min，Bp80/50mmHg，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，腦膜刺激征（－）；雙肺聽診呼吸音粗，可聞及鼾音；心率80次/min、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢癱軟，雙上肢肌力約0級(jí)，右下肢肌力約Ⅱ級(jí)，左下肢肌力約Ⅰ級(jí)，Babinski征（+），右側(cè)顯著，脈沉弱。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中臟腑，氣血虧虛 證。西醫(yī)診斷：意識(shí)不清原因待查，腦干梗死？感染性休克？藥物中毒？直腸癌腹壁造瘺術(shù)后。經(jīng)對(duì)癥治療后，2008年8月12日血壓持續(xù)下降為70/40mmHg左右，伴咳嗽、咯痰、發(fā)熱，體溫39.5℃，呼吸困難，雙肺聞及濕性音，給予多巴胺60mg、間羥胺20mg升血壓，經(jīng)會(huì)診后考慮“肺炎、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、肺性腦病”轉(zhuǎn)入我科治療。急查：大便常規(guī)：隱血(++），考慮胃黏膜應(yīng)激性出血引起低血容量性休克。先后給予低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量，頭孢哌酮舒巴坦抗炎，腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，氨基酸補(bǔ)充能量、化痰、扶正、止血、促醒、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀，予升壓藥多巴胺80mg、間羥胺40mg 24h維持，血壓在100/70mmHg至50/30mmHg之間，但隨后出現(xiàn)四肢冰涼、呼吸微弱、心率減慢等體征，為了維持生命，升壓藥連續(xù)使用20d。在2008年8月31日經(jīng)辨證予以中藥湯劑（四逆湯加味）鼻飼輔助升高血壓治療，并減少多巴胺、間羥胺升壓藥物劑量和滴速。組方一：人參20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜15g，細(xì)辛3g，肉桂6g，炙甘草10g，3劑，每日1劑，每次150ml，鼻飼，每日3次。服中藥期間，減少多巴胺至60mg、間羥胺至30mg，第1～3日滴速依次減為10滴/min、8滴/min、4滴/min，血壓維持在 125～95/90～65mmHg之間，于第3日下午停輸多巴胺、間羥胺，持續(xù)觀察4h，測(cè)血壓為95～80/70～50mmHg之間，未出現(xiàn)四肢冰涼、脈搏微弱等體征，心率由第1日的48次/min升至70次/min，密切觀察后撤掉升壓藥物。組方二：人參20g（另煎），制附子12g（另煎），干姜15g，細(xì)辛3g，肉桂6g，麻黃6g，砂仁10 g（后下），焦三仙各15 g，炙甘草10g，第4～6日喂服本方維持治療，用法同上。液體以低分子右旋糖酐、腦蛋白水解物、生脈針維持，經(jīng)治療后，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，聲音低微，四肢較前溫和，已能言語(yǔ)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，能與他人交流，大小便自解，至第28日，病情好轉(zhuǎn)后出院。

案例2 李某，女性，52歲，“自服降壓藥約90片、安眠藥48片8h”于2009年5月9日由急診收入院。家屬述患者于入院前8h與家人爭(zhēng)吵后自服降壓藥（復(fù)方利血平片約90片）、安眠藥（夢(mèng)鄉(xiāng)片12片，睡眠衛(wèi)士36片），家人發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，當(dāng)時(shí)意識(shí)尚清，未予重視，1h后病情加重，急來(lái)我院救治。當(dāng)時(shí)予催吐、靜脈輸液706代血漿后急送我科系統(tǒng)治療。癥見：呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，尚能言語(yǔ)，能簡(jiǎn)單交流，隨后又再入睡。查體：T 36.1℃，P 76次/min，R 19次/min，Bp 74/43mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常存在，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音，心率76次/min、律齊，心音低，劍突下有壓痛。四肢肌力Ⅲ級(jí)。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：中毒－藥毒，藥邪內(nèi)侵。西醫(yī)診斷：急性降壓藥中毒，急性安眠藥中毒，癔病，心臟神經(jīng)官能癥，甲狀腺瘤切除術(shù)后。治療經(jīng)予補(bǔ)液、低分子右旋糖酐、納洛酮、奧美拉唑、維生素支持及抗生素等對(duì)癥治療。同時(shí)予以多巴胺60mg、間羥胺20mg靜滴升壓，滴速20滴/min，觀察10min后調(diào)至30滴 /min。但患者血壓上升不理想，多巴胺、間羥胺劑量分別加至120、60mg，加參附輔助治療，禁食，多飲水，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。升壓藥維持48h后，為免升壓藥依賴，予以四逆湯加味輔助升壓。組方：人參20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜10g，細(xì)辛3g，肉桂6g，麻黃3g，砂仁10g（后下），炙甘草10g，水煎服，每日1劑，連用6d。同時(shí)減多巴胺、間羥胺劑量和滴速，予多巴胺80mg、間羥胺20mg升壓，滴速由10滴/min逐漸減量至6滴/min最后降至4滴/min，至第6日停輸多巴胺、間羥胺，繼續(xù)服用中藥湯劑以及其它藥物對(duì)癥支持治療。持續(xù)觀察血壓2d，在正常范圍，至第10日痊愈出院。

2 討論

以上兩則頑固性低血壓屬中醫(yī)學(xué)“厥證”、“脫證”范疇，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的“休克”一證相吻合，為陰陽(yáng)氣血嚴(yán)重耗損的體現(xiàn)。對(duì)于虛脫證，應(yīng)治以回陽(yáng)救逆、益氣固脫?；痉接伤哪鏈尤藚吐辄S附子細(xì)辛湯組合而成，方中附子能通行十二經(jīng)脈，迅達(dá)內(nèi)外以溫陽(yáng)逐寒，人參補(bǔ)中益氣生津，干姜、桂枝溫中通陽(yáng)，附子、干姜等相配溫陽(yáng)散寒力勝，麻黃、細(xì)辛驅(qū)散寒邪，砂仁溫中行氣和胃，甘草益氣補(bǔ)中，諸藥合用，對(duì)心、腎、脾陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之證效專力宏。四逆湯由附子、甘草、干姜組成，研究認(rèn)為四逆湯中與心血管系統(tǒng)有關(guān)的化學(xué)成分為附子中的生物堿，干姜中的揮發(fā)性成分及甘草中的三萜皂苷類，均具有抗休克作用，對(duì)休克的各期均有作用，可有效對(duì)抗休克的發(fā)展[1]。另外，本方的加減應(yīng)用，關(guān)鍵在于對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，對(duì)藥性的深刻掌握。鼓動(dòng)陽(yáng)氣是治療疾病的關(guān)鍵。治療之初陽(yáng)氣的啟動(dòng)在于附子；人參本身無(wú)溫補(bǔ)回陽(yáng)的作用，益氣生津是其原有的作用，可治脈絡(luò)枯滯以利陽(yáng)氣的運(yùn)化，可謂陰中求陽(yáng)；肉桂氣厚純陽(yáng)，其性下行，益火消陰，善補(bǔ)陽(yáng)氣，與四逆湯配伍，無(wú)疑增強(qiáng)了扶陽(yáng)抑陰的作用。總之，通過(guò)多年臨床觀察，四逆湯加味具有較好的抗休克作用，而且有明顯的升壓效果，具有增強(qiáng)機(jī)體對(duì)升壓藥物的反應(yīng)、拮抗升壓藥依賴、穩(wěn)定血壓的作用。

[1]楊學(xué)偉，崇卓，郭云良.四逆湯作用機(jī)制的研究[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2006，28(1）：33 ～34.