卓鵬偉 吳鴻洲

1上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生(上海201203)

2上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(上海201203)

“瘕”最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，多指腹部腫塊等一類(lèi)病證，常與疝、聚等無(wú)結(jié)塊的病證相對(duì)而言;“”最早出現(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》。隋代巢元方在《諸病源候論》中將瘕作為正式的病名進(jìn)行論述。盡管歷代醫(yī)家對(duì)瘕的認(rèn)識(shí)有許多不同之處，但大多認(rèn)為瘕是指結(jié)塊一類(lèi)的病證，其形成多因臟腑血?dú)馓撊?，外邪乘虛而入，結(jié)于下焦，留滯不去，氣血和痰濁之邪膠結(jié)不解，久而生成瘕。臨床多見(jiàn)下腹部腫塊，或脹或痛，婦女多見(jiàn)經(jīng)帶胎產(chǎn)異常，常可伴有全身癥狀如寒熱不欲食、腰脅酸痛、肢體浮腫等。

清代醫(yī)家葉天士不僅是溫病大家，而且也是治療內(nèi)傷雜病的臨床大家，其對(duì)瘕的認(rèn)識(shí)及辨證治療均有獨(dú)到之處。在《臨證指南醫(yī)案》中，瘕病案除載于“瘕”篇外，亦散見(jiàn)于“瘧母”、“疝”、“產(chǎn)后”等篇中。今將《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)“瘕”病例進(jìn)行歸納分析，以探求葉天士對(duì)瘕的認(rèn)識(shí)及辨證論治規(guī)律。

3.1 以“苦溫通降”為治療總則瘕的發(fā)病盡管原因復(fù)雜，但情志因素占據(jù)首位。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，是血和津液運(yùn)行的重要保障。若肝氣郁結(jié)，不僅導(dǎo)致氣滯血瘀，而且可引起津液運(yùn)行失常，痰濁內(nèi)生。感受濕熱或痰濁阻滯，均可阻滯氣機(jī)，氣機(jī)失暢日久，反過(guò)來(lái)加重氣血凝滯，營(yíng)絡(luò)淤滯，導(dǎo)致瘕的形成。《內(nèi)經(jīng)》謂“氣主煦之”，人體血和津液的正常運(yùn)行都是在氣的推動(dòng)和溫煦下進(jìn)行的。對(duì)于痰飲的治療，張仲景早就提出“以溫藥和之”的原則。朱丹溪在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提出“降火消痰”的原則［4］。葉天士治療瘕法宗仲景、丹溪諸家，而又有所發(fā)揮，以“苦溫通降”為總則，隨證施治。正如其所說(shuō)瘕屬“絡(luò)脈病也，議溫通營(yíng)絡(luò)”，“久留濕熱瘀留，經(jīng)脈絡(luò)中交病，若非宣通氣血壅遏，恐非至理”。但葉氏又告誡后人，本病多屬陰陽(yáng)兩傷，雖溫通需慎用香燥之品，因“初起或理氣獲效，久發(fā)中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣”。

葉氏認(rèn)為，瘕屬絡(luò)脈病，并且“皆沖脈為病，絡(luò)虛則脹，氣阻則痛，非辛香何以入絡(luò)，苦溫可以通降”，又說(shuō)“病在奇脈，以辛香治絡(luò)”。臨床常以辛香苦溫之品行氣活血通絡(luò)，但為防香燥之品傷及陰血，多配伍當(dāng)歸、柏子仁等辛潤(rùn)之品。常用香附、郁金、茯苓、降香汁、炒山楂、烏藥、小茴香、肉桂、青蔥管等行氣溫經(jīng)，以當(dāng)歸、茺蔚子、延胡索、川楝子等辛潤(rùn)養(yǎng)血活血通絡(luò)。待攻堅(jiān)之后，瘕消失或減輕，或久病體虛、營(yíng)絡(luò)血虛者，治宜益營(yíng)之中，再佐通泄其氣，以仲景當(dāng)歸生姜羊肉湯為底方加減治療，常選用人參、當(dāng)歸、肉桂、吳茱萸、小茴、茯苓、青蔥管、紫石英、白芍、淡蓯蓉、羊肉等藥物。

3.3 隨證施治(1)瘕聚初起，濕熱痰濁凝結(jié)。治宗丹溪以濁攻濁法。以韭根、兩頭尖、炒香橘核、小茴香、金鈴子理氣祛濕，或用小溫中丸化濕除滿(mǎn)。待瘕聚已解，常用八珍丸加香附、小茴、白花益母膏丸以善后。(2)肝郁乘土，沖胃氣逆。治以安胃泄肝，繼以辛潤(rùn)通絡(luò)。如繆案“少腹左側(cè)瘕聚之形，氣自下焦沖起，為脹為嘔，伴胃痛多年，發(fā)時(shí)手不可按，脅中拘急，脈弦左搏”，葉氏診為“此乃驚憂(yōu)嗔怒，致動(dòng)肝木，乘其中土，胃?jìng)Ы?，脈絡(luò)逆并”，因病“久發(fā)中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣，議疏肝木，安土為法”。藥用川楝子、黃連、干姜、桂枝、當(dāng)歸、川椒、生白芍、烏梅治之，癥狀減輕后，繼以辛潤(rùn)活血之品宣通氣血壅遏。是書(shū)有多例肝郁犯胃病案，其治法基本類(lèi)似。此外如伴見(jiàn)絡(luò)虛者加用紫石英、鹿角霜、杜仲等;肝胃氣逆較甚者多合用左金丸。(3)肝郁化火。治用苦辛清降。如某案，因情志抑郁，“臍下瘕形漸大，氣塞至心胸及咽喉，飲不解渴，遂氣攻至背部，經(jīng)水百余日不來(lái)，小溲得利，大便不爽”，伴口甜，食后痞滿(mǎn)。葉氏經(jīng)辯證屬“肝膽相火內(nèi)灼，沖脈之血欲涸”，用胡黃連、山梔仁、山楂、蘆薈、雞內(nèi)金合回生丹苦辛清降以治之。

正是認(rèn)識(shí)到“瘕屬氣聚，為血結(jié)，由無(wú)形釀為有形”，瘕的發(fā)生是由氣至血、病久入絡(luò)的發(fā)展過(guò)程，病性上屬正虛邪戀，故葉氏在治療上特別強(qiáng)調(diào)“……仲景立法，務(wù)在緩攻，急則變?yōu)橹袧M(mǎn)，慎之”。指出瘕的治療需以緩攻為主，不可用大量破氣攻積，或破血消瘀之品，否則損傷脾胃氣血，后天運(yùn)化乏力，土不制水，使氣、血、水三者合而為患，最終形成臌脹。葉氏一再告誡:此病“由肝失暢達(dá)，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡(luò)，氣血兼有，緩圖為宜，急攻必變脹病”。如果“攻堅(jiān)過(guò)急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必至。俗有痞散成蠱之說(shuō)，可為治此病之戒律”。

葉天士作為一代醫(yī)學(xué)大家，博學(xué)多識(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨識(shí)病證高人一籌。在辨證上，理宗《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，卻頗多發(fā)揮;治宗仲景，又采擷百家，機(jī)圓法活;并獨(dú)創(chuàng)性地將“絡(luò)病”理論應(yīng)用于瘕病的辨證論治中，獨(dú)具匠心，實(shí)補(bǔ)前人之不足。

［1］隋·巢元方.諸病源候論校釋 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:591～597.

［2］宋·陳言.三因極一病證方論 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1957:176～177.

［3］王曉萍.中藏經(jīng)精譯［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:493.

［4］元·朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:186.