楊海棠 麻 曉

甲狀腺發(fā)病率高，手術是治療甲狀腺外科疾病的主要手段和有效方法。但手術易發(fā)并發(fā)癥，并發(fā)癥會給患者帶來不同程度的不利影響，嚴重者造成終身病疾甚危及生命，也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因。作為一個外科醫(yī)師，必須重視甲狀腺手術中如何有效地預防和處理神經損傷是非常重要的。漯河市中醫(yī)院對387例患者進行了手術治療，發(fā)生暫時性神經損傷6例（喉返神經5例；喉上神經1例）占1.55%?？偨Y其發(fā)生的原因并探討預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年2月至2008年6月，漯河市中醫(yī)院對387例甲狀腺疾病進行手術治療，男102例，女285例，年齡17～73歲，平均46.8歲。甲狀腺良性疾病356例，甲狀腺癌31例，初次手術328例，其中術前聲音嘶啞2例，為甲狀腺癌患者，喉鏡檢查示患側聲帶麻痹。再次手術者59例，術前聲音嘶啞1例，喉鏡檢查示單側聲帶麻痹，系前次手術損傷喉返神經引起。住院時間6～20d。

1.2 手術方法

一側腺葉大部或次全切265例，雙側腺葉大部切除92例，甲狀腺癌聯合根治術30例。術中行全麻36例，其余均行頸叢麻醉。術中未顯露神經者219例，均系良性病變，余168例中均顯露神經后行甲狀腺手術。

2 結 果

全組神經損傷率為1.55%（6/387）均為暫時性，未顯露神經者損傷4例，結扎1例、鉗夾2例、牽拉1例。顯露組損傷2例，牽拉1例、鉗夾1例。損傷后經保守治愈。隨訪10d～12個月。經喉鏡檢查證實完全恢復正常神經功能。本組神經損傷6例中，解剖神經組損傷率為1.19%（2/168），未解剖組為1.83%（4/219）。二者比較無明顯差異。

3 討 論

神經損傷是甲狀腺術中較常見并發(fā)癥之一，據文獻記載，甲狀腺手術喉返神經損傷總發(fā)生率，Procaccioante等（2002）報道為1%～6%；Dackiw等（2002）報道為2%～13%；Doikov等（2001）報道為1.5%～14%；中南大學湘雅醫(yī)院為1.2%[1]。損傷后致患者嗆咳、聲音嘶啞、甚窒息而危機生命，故在術中如何預防神經損傷具有重要意義。神經損傷保護方法有顯露法和非顯露神經區(qū)域保護法）。

3.1 關于術野顯露

1938年Lahay首次提出甲狀腺手術中常規(guī)解剖顯露神經降低損傷發(fā)生率[2]。贊成者認為神經解剖變異較多，只有解剖顯露神經，在直視下操作，才能更好地保護神經使其免受損傷[3]。反對者解剖顯露RLN不僅操作復雜、費時，有時難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過程中造成RLN誤傷；過多的解剝離還可能切斷或栓塞神經滋養(yǎng)血管，造成神經血供障礙而影響神經功能；過多的操作也增加了術后術野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機會，使神經受壓或粘連牽拉而致功能障礙[4]。本研究認為術野顯露神經，應根據不同情況區(qū)別對待。甲狀腺良性疾病手術時，盡可能不顯露神經，避免因暴露引起牽拉、刺激或出血、水腫。簡化手術步驟，縮短手術時間，可減少損傷的機會。惡性疾病或需行全甲狀腺切除術時，應常規(guī)暴露神經全程。因腫瘤壓迫、浸潤可使神經粘連移位，為手術徹底性，甲狀腺后包膜常不保留。如不暴露神經則極易損傷。甲狀腺二次以上手術者，原有解剖層次破壞，瘢痕收縮、組織粘連可致神經移位，此時最好暴露神經后在直視下操作。由于在術中顯露時間較長的，應利用周邊游離的筋膜覆蓋以免術后水腫或疤痕形成致神經功能障礙。術后當日應用皮質醇激素3～5d，以減輕組織水腫對神經的壓迫，也可減輕由于術中牽拉造成的神經腫脹。

3.2 甲狀腺手術神經損傷的預防

3.2.1 術前神經功能的檢查

對于甲狀腺病灶較大或甲狀腺癌病例，尤其術前出現聲音嘶啞等癥狀的患者，應常規(guī)進行間接喉鏡等喉功能檢查。為手術者提供必要的臨床質料及術后判斷是否損傷神經提供依據。常規(guī)檢查聲帶以判定喉返神經的情況。對喉上神經檢查；①主觀聲音功能評價；②聲學測試；③電聲門圖；④電視頻閃喉鏡。同時也可為術后評價作對照，為神經損傷患者術后康復提供有價值的材料。

3.2.2 熟悉正常解剖，注意變異

術中無論顯露不顯露神經，手術者術前應熟悉神經的正常解剖位置。解剖應在直視下進行，不可盲目分離。尤其應注意的是喉返神經危險區(qū)，對尚未辨明的任何條索狀組織切忌鉗夾和切斷。必要時可在某一局部顯露神經，在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉穿行時，暴露神經與結扎血管交替進行。

臨床上喉返神經損傷以右側為多見，主要與解剖特點和外分支變異較多有關，若在正常位置找不到喉返神經，應高度警惕喉不返神經的存在，如發(fā)現喉不返神經應全程顯露避免損傷。此外，喉返神經上行時，一般位于氣管食管溝內，但部分病例可不位于此，而是緊貼氣管的側面，甚至在氣管側面的偏前方。喉上神經行程較為恒定，不易損傷，臨床中常見為外支損傷。在分離結扎上極血管時，應注意血管遠端1.5～2.0cm處的周圍組織，避免損傷喉返神經。

3.2.3 注意手術技巧

甲狀腺手術損傷神經的原因主要有術中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血；神經變異而未加注意；與周圍組織粘連嚴重、解剖關系不清；操作粗暴、分離欠細致；大束血管神經一并結扎；過度牽拉腺體；翻動腺體造成神經鈍性損傷；處理腺體殘端時誤縫誤扎神經等。因此，在甲狀腺手術時應由有手術經驗的醫(yī)師或在其指導下實施。手術時要求顯露要充分；操作應規(guī)范精細、輕柔、耐心，術野應保持清晰、干凈、層次應清楚、止血徹底、少量滲血可填塞壓迫，不要急于結扎止血，明顯出血甚大出血時在負壓吸引下看清出血點后鉗夾止血，不要盲目鉗夾或大塊組織結扎，并認真對待每個步驟，切斷或切除組織前要認真辨認，以防誤切。暴露腺體不宜過度牽拉，以免神經被過度牽拉或被連同周圍組織翻起時誤傷。行腺葉次全切時，應保留腺體背面的包膜，以保證操作在腺體組織內進行，殘面止血時，避免大束鉗夾或縫扎。腺葉全切時，宜在離斷峽部后，由內向外緊貼真包膜剝離甲狀腺背側。游離甲狀腺上端及切斷血管時應緊貼腺體，避免傷及甲狀軟骨下角及咽下縮肌下緣筋膜附近的喉返神經分支[5]。

3.2.4 術中監(jiān)測神經功能

保護神經可靠的方法是在術中實時監(jiān)測神經功能，根據監(jiān)測情況進行手術操作，常用方法有：①通過常規(guī)氣管插管置入喉內表面電極。②通過喉鏡于聲帶置入單極電極。③術中于環(huán)甲韌帶放置雙極電極等方法。術中進行電刺激、并通過肌電圖觀察監(jiān)測神經情況指導手術。

3.2.5 術中了解發(fā)音情況

在頸叢麻醉時，術中可隨時了解患者發(fā)音情況，若出現發(fā)音改變，懷疑神經損傷，應立即探查術野暴露神經，如神經完整無損。由于牽拉、錯夾等挫傷引起，則注意松解牽引處，術后應用神經營養(yǎng)藥、擴血管藥，因縫扎損傷應及時予以松解，恢復正常位置。因切斷引起應立即修復。

4 神經損傷的治療

神經損傷治療效果欠佳，故應預防為主。喉上神經損傷癥狀較輕，可保守治療通過健側代償而緩解。手術修復仍存在極大的困難。

喉返神經損傷對患者影響較大，可用維生素B1、B12、煙酸、654-2及神經生長因子等藥物。對于單側永久性麻痹，可施行聲帶內移術，甲狀軟骨成形術或患側聲帶黏膜下注射術。雙側喉返神經損傷致雙側聲帶內收，發(fā)生呼吸困難或窒息，應立即行氣管插管或氣管切開。喉返神經修復是治療永久性損傷直接有效的方法。如術中發(fā)現神經切斷，應爭取作Ⅰ期縫合。如段端缺損較多或遠端無法找到，可立即選擇性神經吻合術，即膈神經與喉返神經吻合。術后出現聲音嘶啞，或術中因全麻而無法判斷者，對于單側喉返神經損傷者，若觀察半年仍未恢復，應考慮手術探查。常有修復方式有：①喉返神經減壓術；②喉返神經端端吻合術；③頸襻主支喉返神經吻合術；④神經肌蒂移植術；⑤鄰近血管置入變性骨骼肌以橋接喉返神經等術式。

[1]呂新生.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防[J].臨床外科雜志,2004,12(10):587.

[2]Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et a1.Recurrent nerve palsy after thyroid operations-Principal nerve identification and a literature review[J].Surgery,1994,115(2):139-144.

[3]孔凡民,王春聲,李航宇,等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防(附2266例分析) [J].中國實用外科雜志,2006,26(3):209-210.

[4]王深明,黃勇.甲狀腺手術致神經損傷的預防與治療[J].盤床外科雜志,2004,12(10):637-639.

[5]徐英杰,秦世杰,陳國莊,等.甲狀腺手術喉返神經損傷原因分析及防治對策[J].中國臨床雜志,2007,14(4):593-595.