吳 萍

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，具有切口小、愈合快、散光小、視力恢復(fù)快的優(yōu)點，但手術(shù)需要術(shù)者雙手雙眼雙腳大腦協(xié)調(diào)配合，學習曲線長，設(shè)備昂貴，對硬核性白內(nèi)障容易造成角膜內(nèi)皮水腫混濁，后囊膜破裂、甚至核脫入玻璃體等嚴重并發(fā)癥，使該術(shù)式不能列為硬核性白內(nèi)障的首選[1]。小切口的非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)不受晶狀體硬度的限制，其臨床效果接近超聲乳化術(shù)。大慶市龍鳳區(qū)人民醫(yī)院于近年開始開展該手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將術(shù)中并發(fā)癥分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月至2009年10月，施行鞏膜隧道小切口的白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)共40例 （45只眼），其中男22例（24只眼），女18例（21只眼）；年齡 55～91歲。其中老年性白內(nèi)障30例，合并糖尿病的代謝性白內(nèi)障6例，并發(fā)性白內(nèi)障4例。術(shù)前視力光感至0.1，術(shù)前行常規(guī)全身檢查及眼局部檢查，并進行常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前準備。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前美多麗-P滴眼液散瞳。球后或球周麻醉。做上方以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血。在距角膜緣1.5cm處做6～8cm一字形鞏角膜隧道切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，水分層，充分游離晶狀體核，前房內(nèi)注入黏彈劑，將其與后囊膜分開，擴大隧道的內(nèi)口，用注水晶狀體圈匙將晶狀體核托出，吸凈皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，檢查切口有無滲漏，必要時縫合1～2針，結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松適量。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后第1天，視力≥0.5者30只眼（66.7%），其中≥0.8者10只眼（22.2%）。術(shù)后第7天，視力≥0.5者32只眼（71.7%），其中≥0.8者12只眼（26.7%）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

2.2.1 上方虹膜反復(fù)脫出

手術(shù)中有2只眼，上方虹膜反復(fù)脫出，其中1只眼伴上方虹膜根部離斷。術(shù)中采用卡米可林縮瞳，術(shù)后加強激素治療，術(shù)后除瞳孔呈“D”形外，均獲得了良好視力。

2.2.2 后囊膜破裂

后囊破裂3只眼均發(fā)生在注吸皮質(zhì)過程中。1只眼將人工晶狀體植入虹膜睫狀體溝內(nèi)，1只眼采用縫合懸吊人工晶狀體植入。

2.2.3 意外囊內(nèi)摘除

術(shù)中1只眼出現(xiàn)意外囊內(nèi)摘除，發(fā)生于將晶狀體核出囊袋的過程中，后采用縫合懸吊人工晶狀體植入。

2.2.4 上方懸韌帶離斷

術(shù)中1只眼發(fā)生于將晶狀體核出囊袋的過程中，后采用縫合懸吊人工晶狀體植入。

3 討 論

隨著生活水平日益提高，白內(nèi)障患者對術(shù)后視力的恢復(fù)具有更高的要求。但小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中的并發(fā)癥預(yù)防十分重要，我們體會在運用小切口術(shù)式時注意以下兩方面因素可以預(yù)防手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的手術(shù)效果。

3.1 影響晶狀體核出囊袋和隧道的因素

小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)根本區(qū)別在于出核的方式不同，該術(shù)式涉及到整個晶狀體核出囊袋和隧道的過程。

在晶狀體核出囊袋過程中，撕囊、水分離及水分層起著至關(guān)重要的作用，撕囊口有連續(xù)、圓滑、完整的邊緣，有抗吸引和抗破裂的能力[2]，故連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)應(yīng)為首選。在水分離的同時可用水分化針頭輕壓水分化側(cè)的核緣，對側(cè)緣很容易翹出囊袋。在撕囊口過小時，應(yīng)先水分層核表面皮質(zhì)并吸除，注入黏彈劑后，以雙手法，用兩把調(diào)整鉤，看清撕囊的開口，使晶狀體核緣暴露出囊袋開口后向核下注入黏彈劑，使核上方脫出囊袋。不能盲目地向晶狀體緣下注入黏彈劑，否則會使整個晶狀體緣翹起、懸韌帶離斷，而發(fā)生意外囊內(nèi)摘除的悲劇。當一半以上晶狀體核游離出囊袋時，再伸入圈套器比較安全。若術(shù)中僅核上緣少部分翹起時，可用調(diào)整鉤將核撥出囊袋，此時如強行伸入圈套器會導致上方懸韌帶離斷或即使圈套器伸入囊袋內(nèi)核的下方，由于核較大或撕囊口太小在向外圈套核時會導致下方懸韌帶的離斷。

在用注水晶狀體圈匙經(jīng)過一個隧道切口，運用手法將其托出，娩核是小切口白內(nèi)障摘除術(shù)的關(guān)鍵步驟，正確預(yù)計核的硬度和大小，視具體情況擴大隧道切口有利于核的順利托出。老年性白內(nèi)障晶狀體核的顏色是判斷硬度、直徑和厚度有意義的指標，85%老年性白內(nèi)障患者核硬度可采用核顏色及渾濁度衡量[1]。因此，術(shù)前應(yīng)對核的顏色、患者年齡、有無高度近視等因素進行綜合評估，擴大隧道切口至一定大小，避免反復(fù)和強硬套出可能帶來的上方虹膜反復(fù)脫出、上方虹膜離斷等手術(shù)并發(fā)癥。對于年齡超過80歲的高齡老人，其核相對較大，這時我們直接將切口擴大至7～8cm弦長，術(shù)畢時檢查傷口有無滲漏，必要時縫合1～2針。

3.2 黏彈劑的應(yīng)用

黏彈劑有良好的彈性和涂敷能力，能保護角膜內(nèi)皮免受機械損傷，其維持空間的性能有利于避免誤傷周圍組織，晶狀體硬核后注入黏彈劑，運用黏彈劑隔離襯墊，分離推壓的功能保護后囊。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中機械刺激的主要環(huán)節(jié)是撕（截）囊、出核、注吸皮質(zhì)和植入人工晶狀體[2]。及時足量注入黏彈劑，用黏彈劑將核包裹，保護角膜內(nèi)皮和后囊，可以減少出核時可能引起的角膜水腫、后囊破裂等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)效果。

總之，白內(nèi)障鞏膜隧道小切口摘除術(shù)不需要特殊的設(shè)備，技術(shù)操作相對簡便，是治療白內(nèi)障的有效術(shù)式之一，在廣大基層醫(yī)院有推廣應(yīng)用價值。

[1]吳仲新.適于基層醫(yī)院的小切口的白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,1999,21(6):614.

[2]胡春玲,張曉農(nóng),惠延年.老年性白內(nèi)障晶狀體核硬度及相關(guān)因素研究[J].中華眼科雜志,2000,36(5):337.