陳一非 崔 麗 陳明波 馬 祥

目前數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，缺血性腦血管病是常見病、多發(fā)病，致殘率和病死率較高，是導(dǎo)致人類死亡的第3位疾病。DSA可為缺血性腦血管病的治療提供充分的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年經(jīng)臨床診斷為缺血性腦血管病59例，男37例，女22例。年齡為48～78（67±3）歲。臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attach，TIA）9例，腦動脈供血不足14例，腦梗死36例。所有患者均行全腦血管造影。

1.2 方法

入選患者在DSA前，均常規(guī)行實驗室檢查。使用大型C臂數(shù)字血管機，碘海醇對比劑最大造影劑量160mL。在鎮(zhèn)靜、局麻和監(jiān)測下，用Seldinger法行股動脈穿刺、用5～6F動脈鞘，將5F豬尾導(dǎo)管（Cordis）引入行主動脈弓造影，根據(jù)主動脈弓分型，選擇椎動脈導(dǎo)管、獵人頭、西蒙等導(dǎo)管，分別行兩側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈開口附近等處，進行診斷性造影，詳細觀察顱內(nèi)外腦供血動脈病變及側(cè)支循環(huán)開放情況?；颊咄瑫r行正側(cè)位照相，連續(xù)曝光，直至靜脈排空。對可疑病變血管，常規(guī)投影不能確定者，增加放大、多角度斜位造影。

1.3 造影應(yīng)遵循的原則

①“交通燈”原則：a.造影應(yīng)從主動脈弓開始，各血管的開口部看清楚。b.椎動脈開口禁入。c.可以明確診斷的，不要超選。d.減少不必要的操作，時間＜60分。②注意腦血管造影的完整性（血管、時相）。③依據(jù)臨床檢查，行局部血管多角度投照，以得出確切的結(jié)果。

1.4 造影表現(xiàn)及術(shù)后處理

①血管不光滑：非狹窄性管腔不光滑是動脈粥樣硬化性血管病最常見的表現(xiàn)。②血管狹窄：狹窄程度和范圍具有較大的差異，但這一征象十分常見。光滑的內(nèi)膜下如見到斑塊狀充盈缺損常提示斑塊內(nèi)出血，血管腔內(nèi)規(guī)則的狹窄提示纖維斑塊。③潰瘍形成：斑塊潰瘍和血栓形成是腦血管栓塞的主要原因，然而血管造影對潰瘍診斷的準(zhǔn)確性仍有爭議。④血管閉塞：動脈硬化性狹窄常演變成血管閉塞。確定有血流動力學(xué)意義的嚴(yán)重狹窄和真性閉塞對決定治療方案十分重要。閉塞血管的末端常表現(xiàn)為盲端、鈍圓形或帶尖的袋。高度的頸動脈狹窄可引起很緩慢的血流，只有在延遲的血管造影上才能表現(xiàn)出線樣或稱為動脈纖細征，或假性閉塞。⑤血管擴張迂曲及梭形膨大：血管擴張、迂曲而無狹窄及管壁不規(guī)則是老化過程的一部分，可累及顱內(nèi)、顱外動脈。有時鑒別老年性血管曲張動脈硬化性的梭形膨脹有困難。這時對其他中小動脈的病變診斷有利于鑒別病因。⑥動脈瘤形成：大多數(shù)動脈硬化形成的動脈瘤是梭形動脈瘤[1]。術(shù)后患者擴充血容量或稀釋血液對術(shù)后腦缺血的發(fā)生有防治作用，其原理為降低血液黏滯度，改善局部腦血流。由腦過度灌注綜合征所致同側(cè)頭痛、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作等均與血壓有關(guān)，因此，血壓應(yīng)控制在160/100mmHg以下。術(shù)前、后無需持續(xù)肝素化。

2 結(jié) 果

2.1 腦血管病患者的造影結(jié)果

DSA能清晰顯示所有頸動脈狹窄的程度及狹窄形狀。在斑塊形狀方面，分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型。59例缺血性腦血管病腦血管造影中，動脈狹窄（或閉塞）10例，DSA檢查總的陽性率為16.95%。臨床診斷為TIA的9例患者中，動脈狹窄（或閉塞）1例；臨床診斷為腦動脈供血不足的14例患者中3例動脈狹窄，其中前循環(huán)2例，后循環(huán)1例；臨床診斷腦梗死36例患者中6例為動脈狹窄，其中前循環(huán)4例，后循環(huán)2例。前循環(huán)病變患者接受CEA治療6例，置入頸動脈支架（CAS）3例。

2.2 腦梗死

36例血管造影顯示16例（44.44%）正常，6例（16.66%）血管狹窄或閉塞，5例（13.89%）前循環(huán)受累，2例（5.56%）后循環(huán)受累，其中1例同時前、后循環(huán)受累。前循環(huán)中以頸內(nèi)動脈和大腦中動脈受累最為常見。后循環(huán)受累的以椎動脈最為常見。

3 討 論

缺血性腦血管病的發(fā)病率隨著人口老齡化比例增加而不斷上升。有研究報道，動脈狹窄主要通過以下4種機制導(dǎo)致腦血管?。孩俚凸嘧?；②斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血和斑塊的生長導(dǎo)致狹窄部位血栓形成；③狹窄部位遠端的血栓栓塞事件；④狹窄部位直接閉塞穿支血管[1]。DSA作為腦動脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，國內(nèi)報道缺血性腦卒中患者檢出狹窄或閉塞血管的陽性率為60%～87%、50%～99[2]。本組49（18.9%）患者血管造影無肯定血管狹窄或閉塞，但CT、MRI均顯示有腦梗死病灶，推測可能發(fā)病機制：①閉塞的血管已自然再通；②血管痙攣；③小血管病變，常規(guī)造影無法顯示；④血流動力學(xué)機制；⑤其他部位的栓子脫落。本組以金標(biāo)準(zhǔn)顯示的缺血性腦血管病患者的血管病變發(fā)生率低。

本組病例分型的輕中度病例我們均予以內(nèi)科保守治療；除大腦后動脈，其他部位重度狹窄的病例我們均進行支架置入術(shù)，患者臨床療效均比較顯著，沒有出現(xiàn)不可預(yù)料的并發(fā)癥，但長期療效還有待于進一步觀察。非創(chuàng)傷性的影像學(xué)手段已被廣泛應(yīng)用于頸部動脈病變的診斷，每種方法各有其優(yōu)點及不足。高分辨率的MRI、MRA、CTA、頸動脈雙功能超聲、血管內(nèi)超聲都被推薦作為可疑顱頸動脈粥樣硬化的診斷方法。多普勒超聲是最好的無創(chuàng)傷性檢查方法，對于病變部位、范圍、形成學(xué)特征、鈣化程度、有無潰瘍形成等可以進行初步篩查診斷，還能同時診斷頭臂血管；血管造影已不再是普查或初診辦法，但它在評價頸動脈狹窄及制定進一步治療計劃方面仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管造影能同時評估主動脈弓及腦內(nèi)循環(huán)情況，對多處動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)的類型及同時伴有其他血管病變（如動脈瘤），血管造影均可準(zhǔn)確作出評價。

曲靖市第一醫(yī)院自2008年12月至2009年8月對經(jīng)超聲、MRA等篩查的臨床診斷為TIA、腦動脈供血不足和腦梗死的59例患者進行腦血管造影，結(jié)果DSA檢出的血管病變陽性率為16.95%。我們認(rèn)為經(jīng)篩查后的DSA檢查率較低與下列因素有關(guān)：①大部分患者以TIA為首發(fā)癥狀時，往往未能引起患者的足夠重視，或者醫(yī)院綠色通道不暢通，錯失動脈溶栓“6h以內(nèi)”的時間窗；②對介入治療的理解存在誤區(qū)，夸大了介入治療的危險性；③受目前技術(shù)、材料水平及高昂費用的限制；④目前防治腦卒中的CEA及CAS在我國開展很不平衡，與歐美發(fā)達國家存在相當(dāng)大的差距，CEA在美國每年完成20萬例，而我國每年僅完成幾百例，CAS在我國僅局限于一些大醫(yī)院開展，但發(fā)展迅速，已成為腦卒中二級預(yù)防治療研究最活躍的課題[3]。然而診治時間延誤是改善預(yù)后的主要案的同時，加強缺血性腦血管病治療的科普宣傳，提高國民對疾病的認(rèn)知水平顯得尤為重要。

[1]李麟蓀,程永德.積極開展血管疾病的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志,2005,14(1): 1-2.

[2]殷聰國,牛國忠.數(shù)字減影全腦血管造影60例分析[J].心腦血管病防治,2006,6(3):158-159.

[3]王擁軍.進一步加強阿司匹林在腦梗死一級預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志,2007,2(5):385-387.