王海龍 張亞會(huì)

多年來(lái)，我國(guó)農(nóng)村種地時(shí)經(jīng)常使用含有有機(jī)磷的農(nóng)藥，如殺蟲劑等。由于沒(méi)有采取很好的防護(hù)措施，或使用方法不當(dāng)，或沒(méi)有把農(nóng)藥放在安全的地方儲(chǔ)存被人誤服；也有的把盛農(nóng)藥的空瓶隨意亂放，被小孩拿去裝水飲用，無(wú)意中引起了很多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾患，更有甚者是因輕生而服農(nóng)藥的。所以，有機(jī)磷農(nóng)藥引起中毒的患者是比較常見的。由于病情兇險(xiǎn)，回轉(zhuǎn)復(fù)雜，如不及時(shí)救治，病死率較高。自2007年以來(lái)，雞西市人民醫(yī)院救治了86例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者共86例，男30例，女56例；年齡4～60歲。根據(jù)診斷學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將有機(jī)磷中毒分為輕、中、重癥三組，輕癥36例，中癥3l例，重癥19例。敵敵畏中毒35例，敵百蟲中毒16例，樂(lè)果中毒30例，內(nèi)吸磷（1059）中毒3例，對(duì)硫磷中毒2例。

1.2 診斷依據(jù)

①有明確的口服或接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史；②患者有惡心、嘔吐、多汗、流涎、腹瀉、瞳孔縮小及心律不齊等癥狀；③有支氣管痙攣和分泌物增加，咳嗽、氣急等，嚴(yán)重時(shí)有肺水腫及肌顫、肌痙攣、呼吸麻痹等。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

86例均做洗胃、導(dǎo)瀉、利尿和抗膽堿藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑等治療；l0例進(jìn)行血漿置換；根據(jù)病情的輕重不同、住院的時(shí)間不同，病程6h～20d，平均7d。治愈83例，死亡3例，其中l(wèi)例由于呼吸肌麻痹未及時(shí)行氣管切開輔助呼吸所致，另2例由于樂(lè)果中毒反跳所致。

3 討 論

有機(jī)磷中毒其病情變化快，應(yīng)及早合理治療，如果不注意病情觀察和一些治療環(huán)節(jié)問(wèn)題，患者就很容易死亡?，F(xiàn)就本組病例診治中存在的問(wèn)題，概述如下。

3.1 洗胃問(wèn)題

凡口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，不管服藥多少、病情輕重，均應(yīng)徹底洗胃，服藥量越大。服藥距洗胃時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高。而未及時(shí)徹底地洗胃及進(jìn)行有效的治療，也是造成死亡的主要原因。應(yīng)當(dāng)注意的是：①中毒超過(guò)6h以上的仍應(yīng)洗胃。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒后，胃腸排空及吸收能力下降，毒物經(jīng)肝腸循環(huán)可重新入胃。本組有2例住院治療3d后，呼氣仍有農(nóng)藥氣味，經(jīng)再次洗胃后，氣味消失。②洗胃液溫度一般以30℃為好，過(guò)涼可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱可促進(jìn)毒物在胃內(nèi)吸收而使中毒癥狀出現(xiàn)更早，洗胃時(shí)要洗至洗出液為清水、無(wú)味為止。③洗胃的同時(shí)給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。④為保證洗胃效果。應(yīng)更換患者體位，按摩胃區(qū)以清除胃腔皺襞內(nèi)的中毒物。

3.2 抗膽堿藥物的應(yīng)用

早期足量應(yīng)用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵。及早地達(dá)到阿托品化，具體用量應(yīng)根據(jù)患者的情況而定。首次劑量對(duì)重癥患者要加大，我們一般給20mg靜脈注射，根據(jù)情況15min重復(fù)用藥。劑量太大，可使患者超過(guò)阿托品興奮期，直接進(jìn)入抑制期而致患者死亡；重復(fù)大劑量給藥，血漿滲透壓發(fā)生變化，易發(fā)生腦水腫，加重病情。在密切觀察病情中，我們還應(yīng)注意的是，有些患者在未用阿托品前，瞳孔已散大，眼部有機(jī)磷污染者即使已阿托品化，瞳孔亦可不散大；老年人有呼吸衰竭時(shí)顏面可不潮紅；并發(fā)肺炎者，肺部 音可不消失。故判斷阿托品化應(yīng)注意排除有關(guān)影響因素，綜合分析病情，阿托品化后，應(yīng)維持一定時(shí)間或監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性正常后方可停藥。對(duì)樂(lè)果中毒患者，應(yīng)注意反跳問(wèn)題。阿托品化后維持時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。另外，囑患者不要過(guò)早地進(jìn)食，以防止膽汁中的有機(jī)磷再分泌至腸道，導(dǎo)致“反跳”現(xiàn)象。本組口服樂(lè)果中毒的30例患者中。有13例均經(jīng)重復(fù)洗胃而病情好轉(zhuǎn)。

3.3 正確使用膽堿酯酶復(fù)能劑

要遵循早期、足量的用藥原則。應(yīng)注意的問(wèn)題：①樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲中毒時(shí)，本類藥物效果欠佳或無(wú)效，在有重度呼吸抑制時(shí)宜慎用或不用；②中毒72h以上，膽堿酯酶已基本老化；③按規(guī)定用藥，不可盲目加大劑量，否則可抑制膽堿酯酶活性；④用藥過(guò)程中，一般狀況好轉(zhuǎn)而又出現(xiàn)頭暈、頭痛，惡心，血壓上升，肌顫、抽搐，甚至昏迷者，應(yīng)注意復(fù)活劑中毒。

3.4 其他

①對(duì)于三磷酸腺苷、輔酶A等藥物可代謝產(chǎn)生乙酰膽堿，因此不宜同時(shí)應(yīng)用。②發(fā)熱患者宜用物理降溫，不宜用氯丙嗪、異丙嗪等藥物，因其可抑制膽堿酯酶活性，加劇中樞抑制。③切忌輸入過(guò)多葡萄糖液體。一般保持生理需要量及消耗量即可。大量液體可稀釋阿托品濃度和有活性的膽堿酯酶。④注意識(shí)別“反跳”及“中間綜合征”?！爸虚g綜合征”一般發(fā)生于病程的2～5d，機(jī)制不清，可能與突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙有關(guān)，以肌無(wú)力、腦神經(jīng)麻痹為主要表現(xiàn)，可死于呼吸肌麻痹。中間綜合征與“反跳”區(qū)別在于缺乏瞳孔縮小、心率變慢、皮膚蒼白等癥狀。⑤血漿置換是一個(gè)極好的治療手段，我們對(duì)8例患者進(jìn)行血漿置換，均系重癥，最多做4次，無(wú)1例死亡。