趙 鋼

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見(jiàn)于老年人，而老年人又多不同程度地存在骨質(zhì)疏松，使骨折多呈粉碎性，故治療存在一定難度，且保守治療并發(fā)癥較多。對(duì)這些患者目前國(guó)內(nèi)外多主張手術(shù)治療，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是主要的治療手段[1]。然而內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、不穩(wěn)定性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨折復(fù)位不良，都將增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 手術(shù)治療評(píng)價(jià)

隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐漸增高，正確的治療方式選擇對(duì)于老年患者的術(shù)后恢復(fù)及生活自理有重要意義。Zuckerman等1995年的研究表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折推遲固定3d，術(shù)后1年病死率將增加1倍[2]。統(tǒng)計(jì)顯示，非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折其髖內(nèi)翻發(fā)生率達(dá)46%，內(nèi)固定手術(shù)治療其髖內(nèi)翻發(fā)生率達(dá)12%[3]。說(shuō)明早期手術(shù)治療既可減少患者痛苦，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可以減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前手術(shù)治療已成為醫(yī)師首選的治療方式。

老年人常伴有骨質(zhì)疏松，并隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松程度也逐漸加重，輕微外力就有可能導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且骨折后傷殘率較高。對(duì)于穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定治療多能取得良好療效；然而對(duì)于不穩(wěn)定性和粉碎性骨折以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折患者，內(nèi)固定治療的并發(fā)癥及傷殘率逐漸增高，而且內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，平均臥床9～10周，患者發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、骨質(zhì)疏松加重等并發(fā)癥達(dá)14.7%[4]。

2 適應(yīng)證及禁忌證

胡敏等[5]認(rèn)為，對(duì)于年老體弱，合并心腦肺病、糖尿病及腎病等患者，外固定支架是一種比較好的方法。筆者認(rèn)為，患有內(nèi)科疾病且年齡較大，身體狀況不能耐受較大內(nèi)固定手術(shù)者，應(yīng)創(chuàng)造有利條件盡早實(shí)行外固定架固定術(shù)。艾純?nèi)A等認(rèn)為，外固定架適用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型較穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折及部分EvansⅣ型骨折，但慎用于反粗隆間骨折[6]。對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及皮膚破潰感染者應(yīng)列為禁忌。

3 術(shù)中及術(shù)后要點(diǎn)

劉玉民等認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)注意進(jìn)針點(diǎn)的選擇，擰入股骨頭的螺紋針應(yīng)避免偏后，以免影響坐起[7]。因遠(yuǎn)側(cè)螺紋針影響髂脛束及外側(cè)肌的滑動(dòng)功能，限制了膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，術(shù)中應(yīng)潛行擴(kuò)大切開(kāi)深筋膜及切斷針前部的髂脛束。筆者認(rèn)為，應(yīng)注意旋入股骨頸內(nèi)的2根螺紋釘固定的方向，下方的1根要在股骨矩的上方斜行進(jìn)入，上方的1根應(yīng)稍平行進(jìn)入，2根螺紋釘固定呈“V”形，以符合股骨頭頸的抗壓力和剪力的生物力學(xué)要求。同時(shí)還應(yīng)注意軟組織切口應(yīng)在螺紋釘固定后沒(méi)有張力，以免在以后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。筆者還認(rèn)為，術(shù)中切開(kāi)皮膚時(shí)要適當(dāng)屈膝，注意一定要充分切開(kāi)闊筋膜，以便術(shù)后功能鍛煉時(shí)，筋膜相對(duì)固定螺釘活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后局部疼痛及膝關(guān)節(jié)僵硬。

術(shù)后早期行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，避免或減少深靜脈血栓形成，深靜脈血栓脫落易造成肺動(dòng)脈栓塞。術(shù)后還要特別注意預(yù)防和控制肺炎、心力衰竭、泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。針道一旦發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)將患肢抬高制動(dòng)，消除局部的分泌物，保持清潔干燥，并局部或全身應(yīng)用抗生素，必要時(shí)須切開(kāi)引流。針道感染也是螺釘松動(dòng)的主要原因之一。術(shù)后進(jìn)行骨質(zhì)疏松的治療也對(duì)骨折愈合起到非常積極的作用。

4 優(yōu)缺點(diǎn)分析

我們認(rèn)為外固定支架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：①時(shí)間短、創(chuàng)傷輕微、風(fēng)險(xiǎn)小，可在局麻下進(jìn)行，不需要二次手術(shù)，骨折愈合后無(wú)需麻醉，在門(mén)診拆除外固定器即可。對(duì)一些高齡且有較重內(nèi)科疾病的患者更為適用。②結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，手術(shù)操作方便，易于成功。③可以早期功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。④骨折端穩(wěn)定，釘把握力強(qiáng)，有效防旋及髖內(nèi)翻，有利于骨折愈合。⑤醫(yī)療費(fèi)用少，術(shù)后縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間。⑥在護(hù)理上比長(zhǎng)時(shí)間臥床牽引方便得多。李大君等[6]認(rèn)為，外固定器治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后容易發(fā)生輕度髖內(nèi)翻等畸形，但是骨折愈合良好，多數(shù)老年患者能完全恢復(fù)自理，所以療效也是滿(mǎn)意的。但也存在一些問(wèn)題，比如針道感染、固定針穿過(guò)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)引起疼痛等。

5 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人中發(fā)病率較高。常規(guī)的治療方法為手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，有髓內(nèi)、髓外固定，使患肢得到較為堅(jiān)強(qiáng)的固定，確?；颊咴谳^短的時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，預(yù)防長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的一系列如褥瘡、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。但一般股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡偏大，其中不乏有高齡患者，尚都伴有其他疾病，常規(guī)手術(shù)方法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者應(yīng)在手術(shù)前做一個(gè)評(píng)估，同時(shí)根據(jù)其伴有的內(nèi)科疾病決定是否適合常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法，盲目手術(shù)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、加重原發(fā)疾病、甚至死亡。Kim等報(bào)道，運(yùn)用滑動(dòng)加壓髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，178例中49例出現(xiàn)影像學(xué)上內(nèi)固定失敗，故認(rèn)為對(duì)一些不穩(wěn)定骨折、伴骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者不宜行切開(kāi)復(fù)位滑動(dòng)加壓髖螺釘固定，對(duì)一些伴有幾種基礎(chǔ)疾病患者不宜行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[1]。因?yàn)閷?duì)于老年人特別是高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，其首先目標(biāo)是生存，即應(yīng)選擇簡(jiǎn)單、迅速、有效、減少并發(fā)癥的治療方法。楊華清等利用外固定技術(shù)加中藥內(nèi)股中西醫(yī)結(jié)合治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了良好的效果[1]。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式的選擇不僅可以減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及傷殘率，同時(shí)對(duì)于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高都有重要的影響。對(duì)患者骨折類(lèi)型、骨折粉碎程度、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行綜合分析，并認(rèn)真閱讀X線(xiàn)片，對(duì)于手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)性。

總體來(lái)說(shuō)，局麻下外固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是合并較重內(nèi)科疾病的患者，符合微創(chuàng)理念，充分體現(xiàn)有限手術(shù)論，具有獨(dú)到的可取性，療效確切，值得推廣運(yùn)用。

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