周勇兵 吳秀芳

江西省瑞昌市中醫(yī)院,江西 瑞昌 332200

腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué) “腰腿痛”、“痹證”之范疇。本病多因外感六淫、跌仆損傷而致氣血瘀滯、經(jīng)脈閉塞不通、或肝腎虧損、筋脈失養(yǎng)而發(fā)。2006年—2008年間,我們運(yùn)用中藥燙療為主,配合腰椎間孔神經(jīng)根封閉治療該病 30例,療效滿(mǎn)意。

1 臨床資料

一般資料：48例中男 30例,女 18例;年齡 22-65歲,平均 47.3歲;有明顯腰扭傷史者 25例。病程最短者7d,最長(zhǎng)者 15a,平均 15.4月;根據(jù)臨床癥狀,體征及腰椎 CT確診。其中 L4-L5間盤(pán)突出 20例,L4– L5間盤(pán)及 L5– S1間盤(pán)突出 8例,突出并骨性狹窄者 2例。

診斷依據(jù)[1]：常有外傷或慢性腰痛病史;腰痛嚴(yán)重者站立、睡覺(jué)翻身困難,咳嗽、噴嚏、用力排便時(shí)癥狀加重;下肢放射性疼痛,多為單側(cè)下肢痛,由臀部開(kāi)始沿大腿后側(cè)、腘窩,向下放射至小腿外側(cè)及足背外側(cè);可有脊柱側(cè)彎,多數(shù)突向患側(cè);多在 L4– L5或 L5– S1間棘突旁壓痛,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,足過(guò)度背屈試驗(yàn)陽(yáng)性,屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性;X線(xiàn)攝片或CT、MRI示腰椎間盤(pán)突出。

2 治療方法

2.1 中藥燙療

以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒為法,自擬補(bǔ)腎消痛湯,藥物組成：白芍 30g,木瓜 15g,威靈仙 15g,雞血藤 15g,杜仲 15g,牛膝 15g,甘草 12g。風(fēng)寒甚者加羌活12g、獨(dú)活 12g,血瘀者加乳香 12g、沒(méi)藥 12g。上藥加水500ml,煎 30min,取汁倒入臉盆內(nèi),用毛巾蘸汁熱敷于患處共 30min,每天 2次。

2.2 神經(jīng)根封閉治療

2.2.1 藥物組成：氟美松注射液 5– 10mg,維生素 B12注射液 500μg,2%利多卡因 5ml。

2.2.2 穿刺方法：病人俯臥位,于病變棘間隙向患側(cè)旁開(kāi)4– 5cm處以 6號(hào)或 7號(hào)腰穿針與矢狀面成 40°– 50°角刺入,當(dāng)刺入 5—8cm時(shí),病人有電擊感,并可放射至患肢足踝部,且患肢常伴有不自主的突然抖動(dòng),停止進(jìn)針,針頭稍來(lái)回抽動(dòng),針感亦在,說(shuō)明針頭已達(dá)神經(jīng)根部,回抽無(wú)腦脊液或血液后,即可注入藥液。注藥后患肢常有熱感,抬腿無(wú)力,屬正?，F(xiàn)象。注藥后頭高足低位平臥 30min,注意觀察有無(wú)藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔而至致腰麻。

療程：中藥燙療每天 2次,經(jīng)腰椎間孔神經(jīng)根封閉每隔 5– 7d注射一次,15d為 1療程。

3 療效判斷

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀完全消失或接近消失,直腿抬高試驗(yàn)可達(dá) 85°左右,能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：癥狀大部分消失,直腿抬高試驗(yàn)超過(guò) 70°,可基本恢復(fù)原工作。有效：癥狀部分消失,直腿抬高較治療前改善,可擔(dān)任較輕工作。無(wú)效：癥狀無(wú)改善,不能參加工作。

治療效果：治愈 39例,好轉(zhuǎn) 5例,有效 3例,無(wú)效 1例,總有效率 97.9%,無(wú)效 1例均為髓核突出,且伴椎管狹窄。本組療程最短 7d,最長(zhǎng) 18d,平均 12d。39例治愈病人,隨訪(fǎng) 1年,復(fù)發(fā) 4例,復(fù)發(fā)率為 10.3%。

4 典型病例

患者,女,38歲,2007年12月 11日初診。自訴 10d前因提重物不慎扭傷腰部,經(jīng)外敷跌打藥膏后,疼痛稍緩解,2日后痛及左臀部及左小腿后外側(cè),痛似針刺。查體,脊椎右側(cè)彎,右側(cè)腰肌緊張,L4– L5旁左側(cè) 0.5cm處壓痛 (+)、叩擊痛 (+),并向左下肢后側(cè)放射至足部,左直腿抬高試驗(yàn)＜60°,加強(qiáng)試驗(yàn) (+),腰椎 CT提示：L4– L5間盤(pán)脫出。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈沉弦,中醫(yī)診斷：腰痛,證屬氣滯血瘀;西醫(yī)診斷：L4– L5椎間盤(pán)突出癥。經(jīng)上述方法治療 7d后腰部疼痛消失,脊柱側(cè)彎消失,左直腿抬高試驗(yàn) 85°,隨訪(fǎng) 1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 體會(huì)

腰椎間盤(pán)突出癥辨證應(yīng)首辨虛實(shí)。虛證多為肝腎虧損,見(jiàn)腰背疼痛,喜揉喜按,遇勞加重,臥側(cè)減輕,時(shí)作時(shí)止;實(shí)證多見(jiàn)風(fēng)寒,瘀血為患,風(fēng)寒外襲者,腰腿重著而痛,遇寒加重,得溫則減,肢體麻木;瘀血內(nèi)阻者,痛如錐刺,固定不移,難以轉(zhuǎn)側(cè)[2]。

本病的治療,當(dāng)遵 “實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之”而立法,實(shí)證治宜祛邪通絡(luò),分別采用疏風(fēng)散寒,活血通絡(luò)。虛證則宜補(bǔ)益肝腎為要,本組病例皆為虛實(shí)雜夾之證,故當(dāng)補(bǔ)益肝腎,活血通絡(luò),溫經(jīng)散寒。方中白芍養(yǎng)血柔肝,佐以甘草緩急止痛,木瓜、威靈仙舒筋通絡(luò),雞血藤行血補(bǔ)血,與杜仲、牛膝合用以補(bǔ)益肝腎、通利血脈,再利用中藥燙療之藥液溫度共同達(dá)到補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒之目的。經(jīng)腰椎間孔神經(jīng)根封閉使藥液直接注入病變局部,發(fā)揮治療作用,其作用機(jī)制為：低濃度的利多卡因?qū)ι窠?jīng)鞘膜有輕度的麻醉作用和對(duì)血管的收縮作用,減輕突出物內(nèi)各種酶的化學(xué)腐蝕作用,阻滯疼痛、解除肌肉痙攣、阻斷惡性循環(huán);維生素B1,維生素B12可營(yíng)養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)鞘,促進(jìn)神經(jīng)再生;氟美松具有抗炎、穩(wěn)定溶酶體膜,減少溶酶體內(nèi)的水解酶釋放,消除水腫及清除自由基的作用,對(duì)急性炎癥后期和慢性炎癥,則能抑制成纖維細(xì)胞增生和粘連。

中藥燙療配合經(jīng)腰椎間孔神經(jīng)根封閉,兩者有協(xié)同作用,可提高臨床治愈率,遠(yuǎn)期效果好。但對(duì)突出癥較大且伴有骨性狹窄者效果差,可行手術(shù)治療。

[1]楊思澍,陳貴廷,胡國(guó)臣.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床手冊(cè) [M].北京：學(xué)苑出版社,1989：772-774

[2]韋緒性.中西醫(yī)臨床疼痛學(xué) [M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997：525