李亞成

(山西省大同市中醫(yī)院,037004)

便秘在傷科病變中是常見(jiàn)且比較棘手的病癥,筆者在傷科臨床實(shí)踐中,單純用中藥辨證施治,治療傷科便秘患者,取得了較為滿意的效果。

傷科便秘系指機(jī)體遭受外力作用,傷筋斷骨之后,血瘀氣滯,氣虛血虛或有督脈受阻,陰陽(yáng)失調(diào),導(dǎo)致臟腑不和而產(chǎn)生大便秘結(jié),排便不利,間隔時(shí)間延長(zhǎng)而言。雖然是外傷導(dǎo)致氣血凝滯為其主要原因,但亦和患者平素的飲食、起居、年齡、體質(zhì)、傷情部位、疼痛等有著密切關(guān)系。在診治上必須用四診八綱、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證,結(jié)合傷科的特點(diǎn),查明便秘的主要原因,分清虛實(shí)及損傷部位和時(shí)間,進(jìn)行辨證施治。

傷科便秘的病因病機(jī)

傷科便秘就是外傷后引起臟腑不和所產(chǎn)生的病變之一,其病因病理如下。

瘀血便秘:多見(jiàn)于軀干及四肢骨折、脫位、開(kāi)放骨折、骨折合并內(nèi)臟損傷等?！秲?nèi)經(jīng)?刺論》曰:“人由高墜,跌撲打擊,惡血流內(nèi),腹中脹滿,不得前后,先飲利藥?！薄墩w類要》記載:“外傷肚腹作痛,大便不通,按之痛甚,瘀血在內(nèi)也?！贝竽c者傳導(dǎo)之官,變化出焉。瘀血留內(nèi),腸胃?jìng)鲗?dǎo)無(wú)能,化物失調(diào),瘀久化熱,結(jié)滯不通,不通則痛,腹脹而便不解。

氣滯便秘:多見(jiàn)于軀干部的扭閃,榮衛(wèi)氣滯作痛和嚴(yán)重的勞傷、跌震、碰撞等導(dǎo)致的筋肉挫傷或筋骨間由血瘀引起的氣滯。人體氣血周流全身,運(yùn)行不息,外可充養(yǎng)皮肉、筋骨,內(nèi)可灌溉五臟六腑,溫煦肢體,濡養(yǎng)全身,維持人體的正常生命活動(dòng)?！峨s病源流犀燭》曰:“跌撲閃挫 ,卒然身受,由外及內(nèi),氣血俱病也?！焙鋈婚W挫,氣為之震,震則激,激則壅,壅則氣之周流一身,忽因所壅而聚在一起。氣凝在何處,則血亦凝在何處。肢體損傷諸證,多傷及血?dú)?故《內(nèi)經(jīng)》云 :“先腫而后痛者 ,形傷氣也;先痛而后腫者,氣傷形也”。傷氣則氣滯,傷血?jiǎng)t血凝。氣滯能使血凝,血凝能阻氣行。阻于營(yíng)血?jiǎng)t郁而生熱,積于胸脅則為痞滿脹悶,結(jié)于臟腑則癥瘕積聚,大便不通,傷后往往出現(xiàn)瘀阻氣滯、氣血凝滯,六腑之氣不行,氣化失常,傳導(dǎo)無(wú)力,便結(jié)不下。

氣虛便秘:多見(jiàn)于年老體虛及腦力勞動(dòng)者。受傷驚恐,驚則氣下,恐則傷腎,恐而不已,則內(nèi)惑于腎,故傷也。《素問(wèn)?金匱真言論》有:“北方黑色,入通于腎,開(kāi)竅于二陰?！蹦I氣素虛,加之暴受驚恐,或逢疼痛難忍,或久臥于床,耗氣損脾。元?dú)夂纳?運(yùn)化無(wú)力,納谷不香,消谷無(wú)能,糟粕無(wú)由形成,故便秘而不下。

血虛津枯便秘:傷后出血,血離經(jīng)脈,故血虛也,血為人之精華?！抖刺鞀W旨》曰:“氣血旺則外邪不能感,氣血衰而內(nèi)正不能拒。”氣血的盛衰與傷病的恢復(fù)發(fā)展有一定的關(guān)系。氣血充足者,抗力強(qiáng),病變恢復(fù)亦易;氣血虛弱,抗力弱,病程長(zhǎng),恢復(fù)緩慢。血與津液有著密切的關(guān)系,所謂“津血同源”就是這個(gè)道理。如久病傷陰或大汗之后,會(huì)相繼出現(xiàn)氣短、心悸怔忡、四肢厥冷等證候,都是由津液虧耗之故,所以說(shuō)“精氣奪則虛”。精血虧損必然耗傷津液,津液不能濡養(yǎng)腸道,腸道失去滋潤(rùn),形成水少停舟,糟粕結(jié)滯而不下。

督脈受阻便秘:臨床多見(jiàn)脊柱骨折與脫位并發(fā)體墜者?！端貑?wèn)?骨空論》曰:“督脈起于少腹以下……其絡(luò)循陰器至少陰,少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎?！薄岸矫}又總督一身之陽(yáng)經(jīng),為陽(yáng)經(jīng)之海?！倍矫}又與胃、膀胱、大腸諸經(jīng)有密切的關(guān)系。傷后瘀血灌脊,督脈受阻,陰陽(yáng)失調(diào),出現(xiàn)四肢或下肢麻木不仁,二便不通。

傷科便秘在臨床上還必須分明虛實(shí)。一般血?dú)怵鰷叨鄬賹?shí)證,氣血雙虛者多屬虛證。督脈受阻二便不通,早期屬實(shí)中有虛,晚期屬虛中挾實(shí)。除此之外臨床必須和其他各科出現(xiàn)的便秘做詳細(xì)的鑒別。

辨證論治

1.瘀血便秘:傷部瘀腫,疼痛,傷肢畸形,功能失常,發(fā)熱,腹脹腹痛,痛處固定,按之有腫塊或無(wú)腫塊。自述氣積脹滿,大便排出困難,糞中夾有污穢如涕之物或排出紫黑色血塊。熱結(jié)者,糞似羊糞。煩熱心悸不寧,入夜更甚。舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,脈象弦澀。

治則:逐瘀通便。

方藥:血府逐瘀湯加味:當(dāng)歸 10g,赤芍 15g,川芎9g,桃仁 12g,柴胡 9g,枳殼 9g,郁金 9g,延胡索 9g,大黃9g,甘草6g。水煎服,每日2次口服。

2.氣滯便秘:胸腹刺痛,痞滿,食欲不振,時(shí)時(shí)嘆氣,腹脹腹?jié)M,欲便不得。舌苔白膩微黃,脈弦而滑。

治則:調(diào)理肝脾,順氣行滯通便。

方藥:六磨湯加味:沉香5g,木香6g,檳榔9g,臺(tái)烏9g,枳殼9g,大黃6g,當(dāng)歸9g,穿山甲9g。水煎服,每日2次口服。

3.氣虛便秘:便急質(zhì)軟或便溏或排便不盡,肛門(mén)墜脹不適,里急后重,便后困乏。汗出氣短,飲食減少,面色白,神倦氣怯,舌淡苔薄白,脈細(xì)虛。

治則:益氣潤(rùn)腸通便。

方藥 :黃芪湯加味:黃芪 9g,陳皮 15g,麻仁15g,黨參9g,柏子仁15g,當(dāng)歸9g,川芎9g,甘草6g,白蜜1大匙(調(diào)藥汁內(nèi))。水煎服,1日2次口服。

4.血虛津枯便秘:煩熱口干舌燥,大便秘結(jié)數(shù)日一行,便如羊糞,難于解出,小便色黃,口臭咽燥,頭暈心悸,面色蒼白,腹脹里急后重。舌淡苔薄白,脈象細(xì)弱。

治則:養(yǎng)血潤(rùn)腸通便。

方藥:五仁湯加味:瓜蔞仁9g,麻子仁 15g,郁李仁9g,柏子仁 9g,杏仁 9g,當(dāng)歸 9g,生地黃 9g,甘草 6g。水煎服,日2次口服。

5.督脈受阻便秘:腰椎損傷,二便不通,腹脹,舌紅無(wú)苔,脈細(xì)弱。

治則:補(bǔ)腎通督舒絡(luò),潤(rùn)腸通便。

方藥:補(bǔ)腎湯加味:狗脊 10g,杜仲 10g,骨碎補(bǔ)10g,破故紙 10g,木瓜 10g,桑寄生 12g,大云 10g,麻子仁6g,牛膝10g,番瀉葉10g,甘草6g。水煎服,日2次口服。

病案舉例

例1.患者,男,28歲。2006年 10月16日住院。左股骨上1/3骨折,6天未解大便,傷肢腫脹疼痛,腹脹腹痛,煩熱口干不思食。小便黃,舌質(zhì)淡紅少津,苔黃膩,脈弦澀。本病屬瘀血留內(nèi),熱結(jié)傷津,傳導(dǎo)失職引起的便結(jié)。宜逐瘀通便。給血府逐瘀湯加味3劑。服藥后,便通瘀散,腹脹腹痛好轉(zhuǎn),飲食大增。脈象轉(zhuǎn)緩。

例2.患者,男,23歲。2006年 11月14日搬抬重物砸傷左小腿中部,造成脛腓骨粉碎性骨折?；颊咚伢w虛弱,原患肺結(jié)核病愈有年余。傷后除骨折常見(jiàn)癥狀外,伴有精神恍惚,面色蒼白,心跳氣短,頭暈不寐,煩熱口干,小便黃而不利,6日未大便,腹脹腹?jié)M,飲食減少,汗出胸悶,舌淡薄白邊微黑,脈細(xì)弱無(wú)力。辨證:素為陰虛之體,傷后出血,氣血俱傷,精血虧損,必耗傷津液。血虛津枯,腸道失去滋潤(rùn),糟粕結(jié)滯,便而不下。治宜養(yǎng)血潤(rùn)腸通便兼以祛瘀:瓜蔞仁9g,麻子仁15g,郁李仁9g,柏子仁 9g,杏仁 9g,當(dāng)歸 9g,生地黃 9g,川芎 9g,赤芍10g,紅花6g,甘草6g。上方服 3劑后,神志清楚,腫脹疼痛大減,大便通,小便利,腹脹輕,納食日 300g,脈象細(xì)弱,舌淡苔薄白。原方去杏仁、紅花,加黃芪9g,阿膠9g(沖)。連服6劑后,癥狀消除,二便恢復(fù)正常。