鄭大喜

公立醫(yī)院是由政府投資舉辦的,主要以追求社會(huì)健康效益為目的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。然而,近些年來(lái),政府財(cái)政投入萎縮和醫(yī)院所需藥品、衛(wèi)生材料、物資消耗成本的大幅度上漲,使得公立醫(yī)院的投入與產(chǎn)出倒掛,消耗與補(bǔ)償出現(xiàn)反差,公立醫(yī)院的公益屬性與市場(chǎng)化生存方式嚴(yán)重分裂。許多公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理仍局限在經(jīng)濟(jì)核算、績(jī)效分配的層面,對(duì)醫(yī)院的投資、盈利能力無(wú)法掌握,出現(xiàn)盲目貸款蓋樓、購(gòu)置高端設(shè)備等問(wèn)題,給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。而我國(guó)尚無(wú)既符合公益準(zhǔn)則,又符合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律的經(jīng)濟(jì)管理模式,不少醫(yī)院管理者都在努力進(jìn)行探索?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改方案)指明了當(dāng)前衛(wèi)生改革的總方向,新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)聚焦在公立醫(yī)院改革上,公立醫(yī)院改革的核心是苦練內(nèi)功,強(qiáng)化內(nèi)部管理。新醫(yī)改方案的實(shí)施,將對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)產(chǎn)生重大的影響:基本藥物制度的實(shí)施,將擠掉醫(yī)療收入中“以藥補(bǔ)醫(yī)”的不合理成分;政府主導(dǎo)多元化的衛(wèi)生投入機(jī)制,又將為醫(yī)院融資創(chuàng)造寬松的環(huán)境。

1 新醫(yī)改方案中關(guān)于公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的政策目標(biāo)

極探索多種有效方式,逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式,逐步改革或取消藥品加成政策,同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度,嚴(yán)格預(yù)算管理,加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。改革人事制度,完善分配激勵(lì)機(jī)制,推行聘用制度和崗位管理制度,嚴(yán)格工資總額管理,實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度,有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策,逐步加大政府投入,主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等,對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),規(guī)范社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理,基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制訂,體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。規(guī)范公立醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),研究探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式改革。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督[1]。

新醫(yī)改方案指出,優(yōu)化配置衛(wèi)生資源,對(duì)不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步進(jìn)行整合,嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置,嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則,堅(jiān)持以病人為中心,優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。推進(jìn)醫(yī)藥分開,積

2 新醫(yī)改形勢(shì)下,公立醫(yī)院要深化內(nèi)部改革、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理

新醫(yī)改方的核心就是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須通過(guò)創(chuàng)新體制機(jī)制,加強(qiáng)內(nèi)財(cái)務(wù)管理,提高運(yùn)行活力,降低運(yùn)行成本,將醫(yī)院工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來(lái),以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、良好的技術(shù)、合理的價(jià)格為老百姓提供全方位服務(wù)。

2.1 從嚴(yán)控制公立大型醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度,規(guī)范投資行為

公立醫(yī)院在保證其公益性質(zhì)和收益全部用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、保證投資的安全性、保證國(guó)有資本的保值增值等原則下,可以從事對(duì)外投資,但是它自己并不能自主決定對(duì)外投資,這是由“公立”的性質(zhì)決定的。公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國(guó)有資產(chǎn),因此,其對(duì)外投資,必須經(jīng)過(guò)國(guó)有資產(chǎn)管理部門的審批。近些年來(lái),一些公立醫(yī)院在資金和技術(shù)條件尚不具備的情況下,競(jìng)相購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備,重復(fù)引進(jìn)大型設(shè)備,卻不能充分發(fā)揮其使用價(jià)值,使醫(yī)院資金投入過(guò)大,回收期長(zhǎng)[2]。公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大帶來(lái)了醫(yī)院造價(jià)的攀升,結(jié)構(gòu)更趨復(fù)雜,管理、運(yùn)營(yíng)成本不斷增加,管理層面的空白增多,流動(dòng)資金不足。對(duì)資金不足問(wèn)題,醫(yī)院多采用壓縮日常開支、變相提高服務(wù)收費(fèi)的做法來(lái)調(diào)節(jié)。應(yīng)當(dāng)看到,醫(yī)院的分布要符合空間經(jīng)濟(jì)性的要求,醫(yī)院數(shù)量的多少受到空間區(qū)域大小的限制,醫(yī)院規(guī)模受到區(qū)位空間中人口因素的影響,區(qū)位經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素也影響著醫(yī)院的規(guī)模[3]。公立醫(yī)院確定適度規(guī)模,應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝?、流?dòng)人口、疾病發(fā)生率、道路交通及周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立情況等綜合因素來(lái)加以研究、確定。公立醫(yī)院在長(zhǎng)期投資決策時(shí),考慮的重點(diǎn)除認(rèn)真研究技術(shù)的先進(jìn)性和實(shí)用性外,還應(yīng)從成本和效益的關(guān)系上重點(diǎn)評(píng)價(jià)投資活動(dòng)在經(jīng)濟(jì)上的合理性;同時(shí),考慮投資項(xiàng)目的社會(huì)效益,比如,受益病人數(shù)、受益程度、受益地區(qū)的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)特征、該地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、文化因素等,對(duì)可行的備選方案進(jìn)行科學(xué)分析;尤其要注重提高醫(yī)院建筑的使用價(jià)值和效率,處理好社會(huì)需求、人文關(guān)懷、環(huán)境因素、功能配置及協(xié)調(diào)發(fā)展等要素與建筑適應(yīng)性的關(guān)系[4]。

2.2 公立醫(yī)院將吸引政府和社會(huì)多元投入,其融資渠道將大大拓寬

傳統(tǒng)公立醫(yī)院融資體系主要包括:政府財(cái)政投入、藥品收入及醫(yī)療服務(wù)收入。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,這3大體系都在不同程度上經(jīng)受挑戰(zhàn),政府籌資比例在衛(wèi)生總費(fèi)用中比例急劇下降,出現(xiàn)“越補(bǔ)越不足”的現(xiàn)象;政府籌資比例下降的同時(shí),我國(guó)衛(wèi)生資源使用效率呈現(xiàn)低下的狀況[5]。公立醫(yī)院的融資模式,可以采取銀行貸款、項(xiàng)目融資、租賃、債券發(fā)行、信托投資與產(chǎn)業(yè)基金、證券市場(chǎng)融資、直接對(duì)外投資、慈善捐贈(zèng)等多種形式。公立醫(yī)院融資的主渠道在于業(yè)務(wù)收入及政府投入,完善公立醫(yī)院融資體系的目的,并非是要政府從衛(wèi)生事業(yè)中賺取利潤(rùn)或是國(guó)有資本的退出,而是通過(guò)設(shè)計(jì)多元化的投融資渠道與模式,解決醫(yī)院適度發(fā)展過(guò)程中遇到的資金障礙問(wèn)題[6]。新醫(yī)改方案指出,政府要增加對(duì)衛(wèi)生的投入,并兼顧供給方和需求方,逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重,使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。建立多元衛(wèi)生投入機(jī)制,正是為了鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),形成投資主體的多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式和籌資方式,拓寬籌資渠道。公立醫(yī)院融資前應(yīng)有規(guī)劃,明確自己的發(fā)展戰(zhàn)略和定位是什么,要重點(diǎn)發(fā)展哪些?？?需要多少投入,投入以后帶來(lái)多少產(chǎn)出,這個(gè)規(guī)劃的可行性如何,融資需要有多大規(guī)模,自己需要多長(zhǎng)時(shí)間償還,能夠發(fā)揮多少效益等,確保融資能夠促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展;嚴(yán)格控制醫(yī)院資金的流入和流出各環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)負(fù)債項(xiàng)目的論證和管理,嚴(yán)格控制負(fù)債規(guī)模,優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu),提高資金使用效率[7]。

2.3 公立醫(yī)院的收入分配,要向貢獻(xiàn)大、技術(shù)含量高的崗位傾斜

公立醫(yī)院在適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變革過(guò)程中,借鑒企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和做法,普遍實(shí)行醫(yī)院和科室的兩級(jí)經(jīng)濟(jì)核算,形成了以“(收入-支出)×提成比例”為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金分配方法[8]。院科兩級(jí)核算下的科室內(nèi)部獎(jiǎng)金分配不盡合理,長(zhǎng)此以往,導(dǎo)致組織目標(biāo)異化,使獎(jiǎng)金能起到的激勵(lì)作用越來(lái)越小。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)化以來(lái),醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的競(jìng)爭(zhēng)并沒(méi)有成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力,其中一大原因是過(guò)分強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收的“績(jī)效考核”制度。這種激勵(lì)機(jī)制與“公益性”相矛盾,公立醫(yī)院以創(chuàng)收逐利為經(jīng)營(yíng)目標(biāo),通過(guò)過(guò)度服務(wù)來(lái)提高收益,最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,必然會(huì)使獎(jiǎng)金分配方法成為導(dǎo)致“看病貴”的直接因素[9]。為了使醫(yī)務(wù)人員把全部心思都用在“少花錢、治好病”上,醫(yī)院的管理決策、分配制度改革等一開始就要走在正道上。醫(yī)生所受的教育、培訓(xùn)及其工作性質(zhì)決定了他們理應(yīng)得到較高的基本工資,而不應(yīng)當(dāng)讓他們把醫(yī)療決策同額外的獎(jiǎng)金收入掛鉤。公立醫(yī)院科室獎(jiǎng)金或績(jī)效工資總量,應(yīng)該根據(jù)工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)要素、經(jīng)濟(jì)管理、社會(huì)責(zé)任等多種要素來(lái)確立不同的薪酬體系,按勞分配、按生產(chǎn)要素分配,建立按崗定酬、按業(yè)績(jī)定酬、重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜及自主靈活的分配激勵(lì)機(jī)制。臨床工作是一項(xiàng)繁雜的活動(dòng),公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是考量醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,建立起臨床、護(hù)理、醫(yī)技類別的績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度和醫(yī)院成本控制制度,使績(jī)效考核和獎(jiǎng)金核算分配完全與收入、藥品脫鉤[10]?？己酸t(yī)生工作績(jī)效,不能簡(jiǎn)單看“創(chuàng)收能力”。醫(yī)療行業(yè)專業(yè)程度高,具有相當(dāng)程度的門檻,因此從目前的“經(jīng)濟(jì)考核”回歸至“專業(yè)考核”是唯一出路,績(jī)效考評(píng)工作必須引進(jìn)專家對(duì)技能水平的專業(yè)評(píng)價(jià);同時(shí),醫(yī)療服務(wù)水平、患者滿意度、能否節(jié)約醫(yī)療成本等“社會(huì)效應(yīng)綜合指標(biāo)”應(yīng)當(dāng)成為考評(píng)的重中之重,充當(dāng)醫(yī)療行業(yè)的“他律”力量。

總之,為了使公立醫(yī)院的公益性及資本的逐利性之間達(dá)到平衡、雙贏局面,要盡快擬定并完善公立醫(yī)院資本市場(chǎng)融資行為的法律基礎(chǔ)及規(guī)范措施,保證公立醫(yī)院在尋找生存和發(fā)展的道路上不偏離其公益性。政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院的投入與補(bǔ)償力度,減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療創(chuàng)收的依賴,嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤;完善醫(yī)院分配制度,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員憑借適宜醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量、高效率、低費(fèi)用服務(wù)獲取合理的報(bào)酬。公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變商業(yè)化運(yùn)作機(jī)制,從片面注重外延發(fā)展和硬件建設(shè)轉(zhuǎn)移到內(nèi)涵發(fā)展的道路上來(lái);加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,降低各種消耗,控制社會(huì)效益低、衛(wèi)生資源消耗大的高精尖設(shè)備、技術(shù)及服務(wù)在整個(gè)醫(yī)院的比例,重點(diǎn)保障基本醫(yī)療服務(wù)提供;要建立以工作量、工作效果為考核基礎(chǔ)的規(guī)范化的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)業(yè)資本、智能資本和產(chǎn)權(quán)資本的同步增長(zhǎng)。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].[2009-04-08].http://www.gov.cn/test/content_1280069.htm.

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