蕭建新,楊承祥,劉悅勝,唐 雋

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院:1.耳鼻咽喉-頭頸外科;2.麻醉科 528000)

強化局部麻醉在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應用

蕭建新1,楊承祥2,劉悅勝1,唐 雋1

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院:1.耳鼻咽喉-頭頸外科;2.麻醉科 528000)

目的探討應用咪唑安定、氟哌利多和哌替啶行強化局部麻醉在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的麻醉效果。方法隨機選取強化局部麻醉和普通局部麻醉手術(shù)病例各34例,以視覺模擬評分法(VAS)記錄患者術(shù)后對疼痛的評分,以警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)標準記錄術(shù)中患者的反應,同時記錄術(shù)中平均動脈壓和血氧飽和度的變化以及出血量,并進行比較分析。結(jié)果強化組鎮(zhèn)痛評分為(1.12±1.14)分,鎮(zhèn)靜評級為(3.35±1.04)級,評分、評級與普通組比較差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)中平均脈搏血氧飽和度(SpO2)95%以上。平均動脈壓(MAP)變化無差異。術(shù)中出血量平均28 mL。結(jié)論強化局部麻醉下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果強和鎮(zhèn)靜效果好的優(yōu)點,患者能在接近無痛狀態(tài)下接受手術(shù),消除對手術(shù)的恐懼,避免患者術(shù)中躁動對手術(shù)操作的影響。術(shù)后沒有留下不良的記憶。

內(nèi)窺鏡檢查;外科手術(shù);局部麻醉

目前內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)已廣泛應用于臨床,除手術(shù)技巧外,不同的麻醉方式也影響手術(shù)操作和效果。麻醉方式有經(jīng)氣管插管復合靜脈全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉效果好,患者舒服,但費用高。局部麻醉費用低,麻醉效果往往不盡如人意。作者采用強化局部麻醉方法取得良好的麻醉效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2003年3月至2006年5月因慢性鼻竇炎、鼻息肉以及鼻中隔偏曲在局部麻醉下接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的病例資料。按麻醉方式隨機選取68例,分強化局部麻醉組(強化組)和普通局部麻醉組(普通組)各34例。所有病例中男46例,女 22例;年齡 15～77歲,平均33.6歲。

強化組34例中慢性鼻竇炎伴鼻息肉24例,其中Ⅰ型1期5例,Ⅰ型2期9例;Ⅱ型1期2例,Ⅱ型2期7例;Ⅲ型1例。鼻中隔偏曲10例。普通組34例中慢性鼻竇炎伴鼻息肉28例,其中Ⅰ型1期3例,Ⅰ型2期10例;Ⅱ型1期3例,Ⅱ型2期9例,Ⅱ型3期3例。鼻中隔偏曲6例。所有病例按病情不同分別施行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)、鉤突切除上頜竇口擴大或加前組篩竇開放術(shù)、全組篩竇開放術(shù)、蝶竇開放術(shù)等。

1.2 麻醉方法 普通組術(shù)中鼻腔局部用含1%地卡因30 mL加1‰腎上腺素3 mL的濕棉片先后填入嗅裂直至鼻頂、中鼻道、下鼻道和總鼻道2次進行鼻腔黏膜浸潤麻醉,于鼻丘、鉤突黏膜下注射1%利多卡因20 mL加1‰腎上腺素6滴行黏膜浸潤麻醉,行鼻中隔矯正者加立特氏區(qū)黏骨膜下浸潤麻醉。強化組在普通組局部麻醉方式的基礎(chǔ)上,加靜脈注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶強化麻醉。方法是手術(shù)開始前5 min靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg,同時靜脈注射氟哌利多2.5 mg、哌替啶50 mg。

1.3 麻醉效果的評估 (1)疼痛評分,術(shù)后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)記錄患者對術(shù)中疼痛的評分[1]。0分為無痛,11分為劇痛,小于3分為良好,3～4分為基本滿意,大于或等于5分為差。(2)以警覺/鎮(zhèn)靜評分(observers assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)標準記錄術(shù)中患者的反應[2]。5級為對正常呼名有正常應答,4級為對正常呼名應答遲鈍,3級為對正常呼名無反應,但對反復大聲呼名能應答,2級為對大聲呼名無應答,但對拍頭和搖頭能應答,1級為對拍頭和搖頭無應答,對傷害性刺激有反應。(3)監(jiān)測記錄手術(shù)開始、手術(shù)15 min、手術(shù) 30 min、手術(shù)結(jié)束時和手術(shù)結(jié)束后15 min的 MAP、SpO2,并記錄術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間方差齊性相等者采用方差分析,方差齊性不等者采用秩和檢驗。組內(nèi)不同時段數(shù)據(jù)用配對t檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評級比較 強化組與普通組不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜效果比較,差異有統(tǒng)計學意義(表1、圖1)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評級比較(x ±s)

2.2 兩組不同時段SpO2比較 強化組與普通組在不同麻醉方式下手術(shù)開始、手術(shù)30 min和術(shù)后 15 min SpO2比較,差異有統(tǒng)計學意義,在手術(shù)15 min和手術(shù)結(jié)束時SpO2比較,差異有統(tǒng)計學意義(表2、圖 2)。

表2 兩組不同時段SpO2比較(±s,%)

表2 兩組不同時段SpO2比較(±s,%)

組別 手術(shù)開始 手術(shù)15 min 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后15 min強化組 96.41±1.54 95.91±0.75 95.56±1.16 95.56±1.89 96.76±1.07普通組 97.35±1.28 96.50±1.66 96.44±1.37 96.35±1.59 97.44±1.50 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組不同時段M AP變化(±s)

表3 兩組不同時段M AP變化(±s)

組別 手術(shù)開始 手術(shù)15 min 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后15 min強化組 93.61±4.73 89.86±5.33 87.87±5.48 86.75±4.90 88.77±3.72普通組 93.19±4.94 91.39±6.20 89.81±5.31 87.89±3.60 89.54±5.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不同時段MAP變化 強化組與普通組在不同麻醉方式下手術(shù)前、后M AP比較,差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

圖1 兩組鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評級比較

圖2 兩組SpO2變化

2.4 兩組術(shù)中平均出血量 強化組28 mL,最小10 mL,最多150 mL;普通組64 mL,最小10 mL,最多300 mL。

2.5 不良反應 兩組手術(shù)期間和手術(shù)后未見任何不良反應,如明顯皮膚瘙癢、呼吸抑制等。沒有1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)部位深入,空間狹小,操作精細、困難,加上鼻腔毛細血管豐富,術(shù)中容易出血,影響手術(shù)視野。術(shù)中麻醉有其特殊性。韓德民和周兵[3]提出按篩泡的類型作為麻醉方式的選擇依據(jù),空泡型手術(shù)范圍小,患者能耐受,首選局部麻醉;蜂窩型和骨質(zhì)增生型,尤其后者,需全組鼻竇開放,手術(shù)范圍大,應首選全身麻醉。臨床上常對精神緊張、疼痛敏感及如病變?yōu)槿M鼻竇或有前期手術(shù)者采取全身麻醉的方式。全身麻醉下患者無痛,醫(yī)生能夠從容進行手術(shù),但費用高昂。且術(shù)中出血多,并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。本文兩組病例術(shù)中平均出血量小于100 mL。且強化組明顯小于普通組。所有病例沒有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

局部麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù),麻醉部位只局限于鼻腔,手術(shù)深入至鼻竇時會由于麻醉不到位引起患者的疼痛感。另外,患者處于清醒狀態(tài),對手術(shù)恐懼緊張,術(shù)中會出現(xiàn)躁動,影響醫(yī)生的操作。強化組以局部麻醉為主,輔以靜脈注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶強化麻醉。術(shù)中患者呈嗜睡狀,神志清醒,可以喚醒。此種麻醉恢復平順而迅速,患者術(shù)后即可進行正?；顒印１窘M結(jié)果顯示,強化組鎮(zhèn)痛良好,評分為(1.12±1.14)分;鎮(zhèn)靜滿意,評級為(3.35±1.04)級。鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于普通組。咪唑安定是一種水溶性的苯二氮類藥物,起效快(靜脈注射即刻起效),有較好的鎮(zhèn)靜、肌松、順行性遺忘作用,并可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用。在靜脈注射后30 min血藥濃度達峰值。氟哌利多靜脈注射后5～8 min起效,持續(xù)時間約3～6 h,安定作用強。哌替啶是常用的鎮(zhèn)痛藥。當上述3種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用時,其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強,持續(xù)時間足以完成手術(shù)操作,且術(shù)后對手術(shù)過程的不良記憶淡薄。另一方面,為了減輕患者術(shù)中的恐懼和躁動,術(shù)前詳細向患者解釋手術(shù)步驟和術(shù)中可能出現(xiàn)的不適,讓患者對手術(shù)過程有整體的概念,對術(shù)中出現(xiàn)的可能不適有心理準備,這樣能有效減輕患者的精神壓力,取得患者術(shù)中的積極配合[5]。

咪唑安定和哌替啶都有呼吸抑制作用,其程度與劑量有關(guān)。強化組術(shù)中SpO2平均在95%以上。不同時段的SpO2與手術(shù)開始比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),提示術(shù)中患者通氣功能良好,沒有呼吸抑制情況。術(shù)中SpO2的變化趨勢,強化組與普通組相似,先低后高。兩組不同時段比較,其中手術(shù)開始、手術(shù)30 min和術(shù)后15 min差異有統(tǒng)計學意義。而手術(shù)15 min和手術(shù)結(jié)束時差異無統(tǒng)計學意義。強化組靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后,患者進入淺睡眠狀態(tài),呼吸稍慢、淺,是SpO2稍低的原因。普通組患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài),術(shù)后雙鼻填塞不通氣,感受恐懼、疼痛、出血,伴隨出現(xiàn)緊張、躁動,呼吸頻率加快,是SpO2較高的原因。為避免術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥,手術(shù)時可采取一些必要的措施,如鼻腔麻醉后在后鼻孔位置填上紗條,避免血液流下口咽,有效防止窒息。手術(shù)過程中SpO2低于94%時應叫醒患者,囑其深呼吸。雖然本組所有病例沒有常規(guī)術(shù)中給氧,也沒有出現(xiàn)術(shù)中缺氧的狀況,因為術(shù)中手術(shù)醫(yī)生會不斷與患者進行溝通。從安全方面考慮,更有利的方法是術(shù)中經(jīng)口腔持續(xù)供氧。

手術(shù)過程中兩組MAP比較差異無統(tǒng)計學意義,提示強化麻醉方法對心血管系統(tǒng)無影響。

綜上所述,強化局部麻醉具有鎮(zhèn)痛效果強和鎮(zhèn)靜作用好的優(yōu)點[6]?；颊吣茉诮鼰o痛狀態(tài)下接受手術(shù),消除對手術(shù)的恐懼,避免患者術(shù)中躁動對手術(shù)操作的影響。術(shù)后沒有留下不良的記憶。但術(shù)中應監(jiān)測SpO2等,并采取一些必要的措施預防低氧血癥。

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R765.041;614.32

B

1671-8348(2010)08-0980-03

2009-08-24

2009-09-28)

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