董 楠,張 焰

(江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院麻醉科 214000)

支撐喉鏡聲帶術后早期應用布托啡諾60例臨床分析*

董 楠,張 焰

(江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院麻醉科 214000)

目的觀察布托啡諾對瑞芬太尼麻醉下支撐喉鏡術后早期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及安全性的影響。方法將60例擇期行支撐喉鏡術患者隨機分為B組(n=30)和S組(n=30)。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉,手術結(jié)束時立即靜脈給予布托啡諾0.03 mg/kg(B組)或相等容積生理鹽水(S組),觀察術后拔管時及拔管后5、15、30、60、120 min各時間點的心率(HR)、平均動脈壓(M AP)、意識狀態(tài)、認知功能、傷口疼痛程度等,并進行舒適度評分。結(jié)果兩組患者術后拔管時間和離開恢復室時間差異無統(tǒng)計學意義。B組患者在術后拔管時,拔管后5、15、30、60、120 min的HR、M AP均顯著低于S組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);各時間點舒適度評分顯著高于S組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論布托啡諾(0.03 mg/kg)可以安全用于瑞芬太尼麻醉下支撐喉鏡術后早期的鎮(zhèn)痛,能提高患者舒適度評分。

布托啡諾;鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)靜

本文觀察早期應用布托啡諾對支撐喉鏡下行聲帶術患者術后疼痛和舒適度的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)1～2級,擬行支撐喉鏡聲帶術患者 60例,年齡 18～55歲,男38例,女 22例,體質(zhì)量為不超過標準體質(zhì)量的±15%〔標準體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100〕。其中聲帶小結(jié) 35例,聲帶息肉 18例,聲帶囊腫7例。用隨機數(shù)字表法把患者分為兩組,布托啡諾組(B組,n=30);生理鹽水組(S組,n=30)。符合下列標準之一者被排除:2周內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑者;已知對阿片類藥物過敏或有高敏史者;心、肺、肝、腎功能不全者;高血壓者;懷疑入選者不具備配合研究能力者,如語言障礙、伴有其他病史或共存疾病;懷疑有嗜酒、濫用藥物、全身感染者。

1.2 麻醉方法 兩組患者都不用術前藥,入室后接無創(chuàng)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度儀,面罩純氧吸入5 min后開始誘導麻醉,靜脈注射異丙酚2.0～2.5 mg/kg,患者意識消失后,靜脈注射阿曲庫銨 0.6 mg/kg、瑞芬太尼 1 μ g/kg。氣管插管成功后均用異丙酚維持血漿靶濃度為 6 μ g/kg,瑞芬太尼以0.5 μ g?kg-1?min-1的速率輸注,手術完全結(jié)束后停用麻醉藥,立即靜脈給予布托啡諾0.03 mg/kg(B組)或相等容積生理鹽水(S組)。帶氣管插管送麻醉后恢復室(PACU)。

1.3 觀察項目 記錄入手術室的基礎值,拔管時和拔管后5、15、30、60、120 min 各時間點的 HR、M AP 、意識狀態(tài)、認知功能、傷口疼痛程度等。記錄術中有無特殊處理以及相應的血壓、HR和氧飽和度、手術結(jié)束停藥時間、麻醉恢復情況、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間及離開 PACU(Alderete評分大于或等于 9分)時間(均從手術結(jié)束停藥時計時)等。意識狀態(tài)采用OAAS評分。舒適度評分采用BCS(bruggrmann comfort scale)評分:0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛加重;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸無痛感;4分為咳嗽時也無痛感。評價標準:0～1分為差,2～3分為良,4分為優(yōu)。術后 24 h隨訪惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、躁動、術中知曉及患者滿意程度等。

1.4 統(tǒng)計學方法 實驗數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以x±s表示,組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術前兩組患者基礎值比較,差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術后OAAS評分(分,x ±s,n=30)

表2 兩組患者術后早期血流動力學變化(±s,n=30)

表2 兩組患者術后早期血流動力學變化(±s,n=30)

*:與B組比較,P＜0.05。

觀察指標 組別 拔管時(min)拔管后(min)5 15 30 60 120 M AP(mm Hg) B組 86±11 84±10 85±9 84±10 82±9 82±9 S組 95±12* 92±11* 92±10* 90±9* 88±10* 87±9*HR(bpm) B組 85±13 78±13 77±12 78±13 76±9 75±10 S組 94±15* 89±16* 87±15* 85±16* 86±11* 87±12*

表3 兩組在PACU各項指標比較(min,±s,n=30)

表3 兩組在PACU各項指標比較(min,±s,n=30)

*:與B組比較,P＞0.05。

組別 自主呼吸恢復時間 呼之睜眼時間 拔管時間 定向力恢復時間 離開復蘇室時間B組 7.35±2.16 9.50±3.15 12.34±3.09 13.53±2.99 15.23±2.27 S組 7.21±2.20* 9.62±2.98* 11.87±3.88* 13.17±3.33* 15.41±4.24*

表4 拔管后各時間點舒適度評分(±s,n=30)

表4 拔管后各時間點舒適度評分(±s,n=30)

與B組比較,*:P＜0.05;**:P＜0.01。

拔管后(min)組別5 15 30 60 120 B組 3.2±0.6 3.3±0.5 3.4±0.3 3.6±0.3 3.6±0.2 S組 2.0±0.5* 1.7±0.8** 1.5±0.7** 1.0±0.7** 1.0±0.4**

2.2 5、15、30 min意識狀態(tài)評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 1;拔管后術后 5、15、30、60、120 min 的 MAP和HR B組與S組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表2。在PACU自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間和離開恢復室時間兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表3。兩組患者 30 min后均能對正常聲音及呼名反應迅速,到達完全清醒,評分為5分。

2.3 B組術后5、15、30、60、120 min舒適度評分顯著高于 S組(P＜0.05),見表4。15 min后B組優(yōu)良率為90%(27例),S組優(yōu)良率為16%(5例)。術后均未發(fā)生呼吸抑制、皮膚瘙癢等。S組8例發(fā)生惡心,B組2例發(fā)生惡心,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),但均未發(fā)生嘔吐。

3 討 論

支撐喉鏡聲帶手術刺激強度大,在聲門咽喉神經(jīng)豐富的部位操作應激反應明顯,故要有足夠的麻醉深度及保持聲帶松弛,無咽喉反射,心血管反應輕,術畢蘇醒快。近年來瑞芬太尼的應用使心血管反應更加平穩(wěn),蘇醒迅速,但5～8 min的藥物半衰期使術后早期患者感覺疼痛、不適、煩躁。PCA鎮(zhèn)痛效果肯定,但在短小手術后的應用并不普遍。

布托啡諾是一種新型人工合成的阿片受體激動-拮抗劑,主要作用于μ、δ和κ受體,對3種受體的親和力比值為1∶4∶25,主要作用于κ受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。κ受體分布于大腦、腦干和脊髓,布托啡諾作為選擇性的κ受體激動劑可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,而對μ受體有微弱的拮抗效應[1]。本研究采用術后立即給予布托啡諾0.03 mg/kg,觀察患者清醒時間、定向力恢復時間、拔管時間,發(fā)現(xiàn)與給予生理鹽水無顯著區(qū)別。但術后早期 MAP、HR 及舒適度評分(5、15、30、60、120 min)均顯著高于S組,5 min時兩組MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義,可能是因瑞芬太尼半衰期短,拔管前已經(jīng)代謝,S組患者因疼痛產(chǎn)生應激,而B組布托啡諾靜注后起效迅速(1 min內(nèi)),4～5 min已達到峰值[2],在瑞芬太尼停藥后能迅速鎮(zhèn)痛所致。15 min后B組舒適度評分的優(yōu)良率為90%,而S組優(yōu)良率只有16%,這可能與布托啡諾良好的鎮(zhèn)痛和適當?shù)逆?zhèn)靜作用有關,有研究認為其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的5～8倍[1]。其鎮(zhèn)靜效果也很顯著,Edwin等認為4.8 mg布托啡諾同12 mg地西泮鎮(zhèn)靜效果相當[3]。布托啡諾半衰期大約為3 h,所以在120 min仍然具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。B組患者術后清醒時間與S組比較,差異無統(tǒng)計學意義,說明本試驗劑量下對患者的蘇醒作用較輕。布托啡諾雖是阿片受體激動-拮抗劑,但對μ受體只有微弱的拮抗效應,所以并不作為阿片受體拮抗劑使用。本試驗也沒有觀察到因為拮抗瑞芬太尼的效應而使蘇醒更加迅速。術后B組有2例出現(xiàn)惡心,而S組有8例出現(xiàn)惡心,均由疼痛引起的咽部不適引發(fā),惡心時心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,不考慮阿片類藥物殘留或血壓低引起。所有患者均未發(fā)生嘔吐和呼吸抑制。瑞芬太尼半衰期短暫,停藥后迅速降解,布托啡諾呼吸抑制作用與等效劑量的嗎啡或哌替啶比較相當弱[4],本實驗劑量下不能達到呼吸抑制劑量。有研究認為,在30～60 μ g/kg劑量范圍內(nèi)并不隨劑量加大而加重,并且當劑量增加時,抑制作用不顯著增加[5],表現(xiàn)為封頂效應。所有患者也未發(fā)生皮膚瘙癢。多項研究證明[6-8],布托啡諾與相似的鎮(zhèn)痛劑量的嗎啡、哌替啶和芬太尼等比較,惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制以及依賴性和成癮性都顯著降低,并對一些類型的皮膚瘙癢具有治療作用[9-10]。本研究只采用了單一劑量,并只觀察到術后120 min,對其后影響沒有進一步觀察,多劑量下最優(yōu)劑量的研究尚未見報道,有待于進一步研究。

總之,布托啡諾(0.03 mg/kg)可以安全用于瑞芬太尼麻醉下支撐喉鏡手術后早期的鎮(zhèn)痛,能提高患者舒適度評分。

[1] Chang KJ,Hazum E,Cuatrecasas P.Novel opiate binding sites site selective for benzomorphan drugs[J].Proc Natl Acad Sci USA,1981,78:4141.

[2] Lippmann M,Kakazu CZ.Pain reduction by IV butorphanol prior to propofol[J].Anesth Analg,2005,100:903.

[3] Dunteman E,Karanikolas M,Filos KS.T ransnasal butorphanol for the treatment of opioid-induced pruritus unresponsive to antihistamines[J].J Pain Sympt Manag,1996,12(4):255.

[4] Jann MW,Fidone G,Gorday M,et al.Butorphanol as a dental premedication in the mentally retarded[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1987,63:403.

[5] Gonzalez ER,Ornato JP,Ware D,et al.Comparison of intramuscular analgesic activity of butorphanol and morphine in patients with sickle cell disease[J].Ann Emerg Med,1988:788.

[6] Greenwald MK,Stitzer ML.Butorphanol agonist effects and acute physical dependence in opioid abuser:comparison with morphine[J].Drug Alcohol Depend,1998,53:17.

[7] Tanaka S,Fan LW,Tien LT,et al.Butorphanol depend-ence increases hippocampal kappa-opioid receptor gene expression[J].J Neurosci Res,2005,82(2):255.

[8] 王志萍,王勝,彭生,等.丁丙諾啡術后患者自控鎮(zhèn)痛應用臨床研究[J].徐州醫(yī)學院學報,2006,26(2):124.

[9] Bergasa NV.Treatment of the pruritus of cholestasis[J].Curr T reat Options Gastroenterol,2004,7(6):501.

[10]Lee H,Naugton NN,Woods JH,et al.Effects of butorphanol on morphine-induced itch and analgesia in primates[J].Anesthesiology,2007,107(3):478.

R614.24;R767.4

B

1671-8348(2010)09-1115-03

無錫市衛(wèi)生局科研基金資助項目(MX0805)。

2009-09-11

2009-10-20)

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