何一文

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院外科 201505)

乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究

何一文

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院外科 201505)

目的探討乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的可行性和臨床價值。方法對2000年1月至2009年5月35例保留肋間臂神經(jīng)和32例切除肋間臂神經(jīng)的乳腺癌患者進行術(shù)后隨訪觀察。結(jié)果保留組術(shù)后9例有上臂感覺方面變化,而切除組術(shù)后21例發(fā)生感覺異常。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。全部病例隨訪1～3年無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論保留肋間臂神經(jīng)能明顯減少乳腺癌患者術(shù)后上肢感覺障礙的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量。

乳腺癌;肋間臂神經(jīng);臨床分析

近年來,乳腺癌改良根治術(shù)成為我國治療乳腺癌的主要方式,而腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。但術(shù)后常發(fā)生上肢麻木、感覺減退、燒灼感、疼痛等感覺障礙并發(fā)癥。隨著乳腺外科的不斷發(fā)展,保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)已逐漸被應(yīng)用。為了明確乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后的生活質(zhì)量、上臂感覺功能的情況,作者對67例乳腺癌術(shù)后患者進行了隨訪調(diào)查,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例均為女性,年齡35～78歲,平均59.3歲。將67例患者分為保留組(35例)和切除組(32例)。臨床分期:保留組Ⅰ期6例,Ⅱ期 21例,Ⅲa期8例;切除組Ⅰ期5例,Ⅱ期22例,Ⅲa期5例。全部病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實,其中保留組浸潤性導(dǎo)管癌25例,浸潤性小葉癌6例,黏液腺癌3例,髓樣癌1例;切除組浸潤性導(dǎo)管癌23例,浸潤性小葉癌6例,黏液腺癌2例,髓樣癌1例(表1)。保留組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例,切除組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例。

1.2 手術(shù)方法 取橫向切口,分離皮瓣后將整個乳房及胸大肌筋膜自上而下、由內(nèi)向外整塊分離至腋窩處,打開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈,由上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織。于胸小肌外側(cè)后方與第二肋間交界處可見一橫行弦狀條索物穿出肋間,與胸長神經(jīng)走行相垂直,直徑約1.0～2.0 mm,沿腋靜脈方向走向,即為肋間臂神經(jīng)。繼之完成整個腋窩淋巴結(jié)清掃,若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合并與肋間臂神經(jīng)黏連,容易引起誤傷、誤斷者,則放棄保留肋間臂神經(jīng)。

1.3 隨訪 以問卷方式或電話調(diào)查兩組患者術(shù)后上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺異常。所有患者均進行了1～3年隨訪,平均隨訪19個月。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用χ2檢驗進行比較,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組67例乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)35例,保留率為52.2%,切除肋間臂神經(jīng)32例,占47.8%。切除原因為腋下淋巴結(jié)腫大明顯、與肋間臂神經(jīng)粘連、解剖技術(shù)等因素。67例乳腺癌患者術(shù)后隨訪未見腋窩及胸壁腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。保留組術(shù)后9例感覺異常,而切除組感覺異常21例(表2)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。感覺異常主要為上臂內(nèi)側(cè)、腋窩等部位皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等。

表2 兩組術(shù)后感覺障礙情況比較(n)

3 討 論

肋間臂神經(jīng)主要分布于腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚,但不同類型間可能有差異,根據(jù)肋間臂神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況,吳誠義等[1]首次提出將其分為5型:(1)缺如型,即第二肋間缺如,相應(yīng)皮膚感覺由第三肋間神經(jīng)代替;(2)單干型,第二肋間外側(cè)皮支出前鋸肌時為單干,在腋脂墊中無分支;(3)單干分支型,主干走行1～2 cm后分為2～3支;(4)二干型,第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌時為二干;(5)三干型,第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌為三干。其中以單干型與單干分支型、二干型為多見。

在行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時,以往較重視運動神經(jīng)(胸長、胸背神經(jīng))的保留,以避免術(shù)后發(fā)生上肢運動障礙。而對肋間臂神經(jīng)的保護未引起足夠的重視,認(rèn)為它是純感覺神經(jīng),不支配胸肌而且橫穿過富含淋巴結(jié)的腋窩脂肪組織,技術(shù)操作困難,且保留該神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié),有增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)的危險,從而將該神經(jīng)連同腋窩淋巴結(jié)一起整塊切除,造成患者術(shù)后相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺減退、燒灼感、麻木、酸脹、疼痛等癥狀。這種難以用藥物及其他方法控制的感覺異常,已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一,對患者的心理和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[2]。近年來肋間臂神經(jīng)的功能逐漸得到重視,并在術(shù)中注重保留該神經(jīng),以減少術(shù)后腋窩皮膚及患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的發(fā)生率,有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

近年來已認(rèn)識到在乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性[3]。俸瑞發(fā)等[4]報道肋間臂神經(jīng)切斷后上臂感覺障礙發(fā)生率為54.3%,而保留者為 6.25%。1989年 Vecht等[5]首次將之命名為肋間臂神經(jīng)綜合征,而一系列癥狀的出現(xiàn)與手術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)關(guān)系密切也符合肋間臂神經(jīng)的解剖及支配特點。袁時芳[6]報道,乳腺癌患者在經(jīng)過綜合治療后其10年生存率可達(dá)75%左右,如術(shù)后長期有上臂疼痛、麻木、酸脹感等癥狀,將會對患者心理及生活質(zhì)量造成巨大的影響。手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法,根據(jù)吳誠義[7]報道有3種途徑:(1)經(jīng)起始部途徑;(2)經(jīng)腋靜脈下方途徑;(3)經(jīng)背闊肌途徑。本組采用經(jīng)起始部途徑保留肋間臂神經(jīng)。保留組術(shù)后9例出現(xiàn)上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺異常,分析原因可能為術(shù)中因解剖困難牽拉或鉗夾損傷肋間臂神經(jīng)所致。

雖然肋間臂神經(jīng)直接穿過富含淋巴結(jié)的腋窩脂肪組織,但如果淋巴結(jié)沒有直接浸潤該神經(jīng),則保留該神經(jīng)不會增加腫瘤復(fù)發(fā)或擴散的危險。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是在遵守腫瘤根治性原則的前提下,通過精確、細(xì)致的操作采取骨骼化處理,無多余組織殘留并完整的保留肋間臂神經(jīng)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)受腫瘤侵犯粘連,則應(yīng)放棄保留該神經(jīng),以免影響手術(shù)治療效果。本組數(shù)例因腋下淋巴結(jié)腫大侵犯肋間臂神經(jīng),只能中途放棄保留肋間臂神經(jīng)。

經(jīng)過國外學(xué)者近20年和國內(nèi)一些醫(yī)院近10年來的研究證明,選擇合適的病例在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)是安全可行的。本組對保留肋間臂神經(jīng)的患者隨訪也未見腋窩及胸壁腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,對乳腺癌根治術(shù)的效果沒有影響,且因肋間臂神經(jīng)切斷所致癥狀難以用藥物等其他方法治愈,所以保留肋間臂神經(jīng)是必要的[7]。只要熟悉該神經(jīng)的解剖路徑,并不增加手術(shù)難度,也不明顯延長手術(shù)時間。因此,除非因腫瘤或淋巴結(jié)侵犯該神經(jīng)不應(yīng)保留外,術(shù)中盡可能保留該神經(jīng),可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,在臨床應(yīng)用中有重要意義。

[1] 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義和方法[J].外科理論與實踐,2001,4:210.

[2] 米瑋,朱艷,劉力.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,14(10):1221.

[3] 王圣應(yīng),姚廷敬,張榮新,等.乳腺癌及淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].解剖與臨床,2005,10(1):50.

[4] 俸瑞發(fā),盧崇亮.乳腺癌仿根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義(附184例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3):176.

[5] Vecht CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171.

[6] 袁時芳.早期乳腺癌保留乳房和切除乳房的療效觀察[J].臨床外科雜志,2001,9(6):366.

[7] 吳城義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討[J].中華普外科雜志,2002,17(5):311.

Clinical research of preserving intercostobrachial nerve in radical mastectomy of breast cancer

HE Yi-wen

(Department of Surgery,Tinglin Hospital of Jinshan District,Shanghai201505,China)

ObjectiveTo study the feasibility and clinical value of preserving intercostobrachial nerve in radical mastectomy of breast cancer.MethodsFrom January 2000 to May 2009,35 cases of preserving intercostobrachial nerve and 32 cases of intercostal nerve resection in the patients with breast cancer were performed follow-up observation.ResultsIn intercostobrachial nerve reservation group,there were 9 cases of postoperative sensory changes in the upper arm,and in the intercostal nerve resection group,21 cases of postoperative paresthesia occurred.Two groups of patients had statistically significant difference(P＜0.05).All patients were followed up for 1-3 years without local recurrence.ConclusionIntercostobrachial nerve reservation can significantly reduce the occurrence of postoperative sensory disturbance of upper limb in the patients with breast cancer,thereby improe the quality of life.

breast cancer;intercostobrachial nerve;clinical analysis

R737.9;R730.56

A

1671-8348(2010)09-1096-02

2009-09-17

2009-10-20)

?臨床研究?