陳 川,孫士錦,姚元章,張連陽

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院外科 646000;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷

陳 川1,孫士錦2,姚元章2,張連陽2

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院外科 646000;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

目的探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷42例的綜合治療效果。方法

2005年1月至2008年12月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷患者42例,采用篩孔狀原位取皮中厚皮片反植法修復(fù),皮片表面用多聚乙烯醇明膠海綿材料(VSD敷料)覆蓋封閉,50～60 kPa負(fù)壓持續(xù)吸引。1995年1月至2004年12月采用常規(guī)換藥治療57例嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷患者為對照組。結(jié)果研究組平均使用VSD 6.5 d。39例生存患者全部治愈,外觀和功能均滿意。愈合時間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)均非常顯著低于對照組。結(jié)論VSD聯(lián)合反植法能Ⅰ期關(guān)閉創(chuàng)面,降低感染的發(fā)生,促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附,有利于皮片存活,治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意。

創(chuàng)傷與損傷;皮膚撕脫傷;治療;負(fù)壓封閉引流技術(shù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷,除全身多處有損傷外,常合并皮膚或軟組織的大面積撕脫,如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率,正確處理撕脫皮膚,Ⅰ期消滅創(chuàng)面,保證皮瓣的成活,是嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中常遇到的難題之一。傳統(tǒng)處理采用Ⅰ期清創(chuàng)、換藥后行Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法,具有治療周期長、費用高等缺點,處理不當(dāng)會導(dǎo)致皮膚、軟組織感染、壞死、缺損、功能障礙等。本科2005年1月至2008年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心的協(xié)助下,采用撕脫皮膚預(yù)制成中厚皮片,反植后配合負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)綜合治療42例此類患者,取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月,共收治嚴(yán)重創(chuàng)傷后合并大面積皮膚撕脫傷患者65例,接受反取皮回植、VSD綜合治療患者42例。其中男32例,女10例,平均年齡43.7歲;傷后至入院時間平均3.6 h;交通事故傷23例,工程事故傷18例,爆炸傷1例;全部病例為多發(fā)傷患者,平均損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)為28.8分。均為新鮮創(chuàng)面,分布于頭(1例)、胸腹部(2例)、腰骶部(4例)、臀部及會陰部(8例)、四肢(27例);所有創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)均大于109/g(經(jīng)術(shù)中涂片及術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)證實),撕脫面積均大于5%。對照組為1995年1月至2004年12月本科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚及軟組織撕脫傷患者57例,采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥、引流、Ⅱ期植皮方法治療,平均年齡41.6歲,男∶女為3∶1。

1.2 材料 醫(yī)用泡沫材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn),主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿,形同海綿泡沫,具有0.3～0.5 mm的微孔,白色無毒,無免疫活性,耐腐蝕,有極強的吸附性和透水性,質(zhì)軟而抗張力強。有多種不同規(guī)格,可據(jù)創(chuàng)面大小修剪。多側(cè)孔引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠管,包埋在多聚乙烯醇海綿中,直徑為0.8 cm。負(fù)壓引流裝置采用中心負(fù)壓吸引裝置,能產(chǎn)生60～80 kPa負(fù)壓。生物透性薄膜較多聚乙烯醇海綿面積大,具有良好的透氧和透濕性,防水和防止細(xì)菌侵入,可觀察創(chuàng)面情況。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 處理危及生命的損傷 糾正失血性休克,處理內(nèi)臟損傷。

1.3.2 徹底清創(chuàng) 先后用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚,雙氧水、生理鹽水、0.1%新潔爾滅溶液清洗消毒創(chuàng)面3次,清創(chuàng)時需徹底從淺層至深層進(jìn)行清創(chuàng),清除壞死或失活組織、異物等。最后用0.1%新潔爾滅溶液浸泡10 min,然后用生理鹽水沖洗,把污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈魝凇?/p>

1.3.3 修復(fù)損傷組織及固定骨折 對伴有血管、神經(jīng)損傷及骨折患者,先行吻合或修補損傷的血管、神經(jīng);復(fù)位骨折并行外支架固定。

1.3.4 反植皮 皮膚軟組織順行撕脫者,原位將皮下脂肪及深部組織剪除,預(yù)制成中厚皮片。逆行撕脫或皮膚挫傷嚴(yán)重者,將皮瓣取下,用鼓式取皮刀初刮皮下脂肪,再用剪刀和刀片將皮下脂肪徹底清理干凈,去除明顯挫傷及失活部分,制成中厚篩狀皮片,用尖刀將皮片戳孔后反植回創(chuàng)面,不夠部分另取游離皮片移植修復(fù)。

1.3.5 VSD覆蓋創(chuàng)面 以“串聯(lián)法”將多塊VSD敷料覆蓋植皮創(chuàng)面,修剪邊緣后縫合固定于周圍健康皮膚;擦干周圍皮膚,將生物半透性薄膜粘貼密閉整個植皮區(qū),封閉引流管時采用系膜法或配合醫(yī)用膠水,保證不漏氣。

1.3.6 開放負(fù)壓 手術(shù)后24 h持續(xù)負(fù)壓吸引,對臥床患者將引流管接中心負(fù)壓,負(fù)壓為50～60 kPa。

1.4 主要觀察指標(biāo) 在使用VSD中,密切觀察敷料的吸附性及包括致熱、致敏在內(nèi)的可能毒副作用以及使用前后患者的BP、P、R變化;外周血嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù);肝腎功能變化。觀察VSD對損傷創(chuàng)面的止血效果,抗菌作用(術(shù)前、后細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏);比較損傷創(chuàng)面使用VSD與對照組在肉芽生長、創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面Ⅱ期處理等在時間上的差異,在住院治療的總體費用、抗菌素費用、材料費用等方面的差異。記錄換藥次數(shù)、Ⅱ期處理所需時間、總住院天數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用x±s表示,所有資料用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料及比較 兩組患者的性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);年齡、損傷嚴(yán)重程度評分等情況見表1,受傷機制及創(chuàng)面解剖部位分布兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩組具有可比性。

表1 兩組患者年齡、損傷嚴(yán)重度評分等情況(x ±s)

2.2 VSD應(yīng)用效果分析 接受VSD配合反取皮回植治療42例患者中,3例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥,有效病例39例。創(chuàng)面均采用中心負(fù)壓吸引,平均使用VSD 6.5 d。39例生存患者創(chuàng)面全部治愈,使用VSD中,無全身及局部毒性、過敏反應(yīng)。39例患者中,直接通過反植皮綜合VSD治愈31例,另外8例反植皮僅部分存活,采用中厚皮片Ⅱ期植皮關(guān)閉。與傳統(tǒng)換藥方法比較,臨床應(yīng)用效果觀察見表2。

2.3 隨訪結(jié)果 VSD組隨訪33例(84.6%),對照組隨訪26例(45.6%)。平均隨防8個月,可見創(chuàng)面植皮區(qū)光滑、平整,無嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形,創(chuàng)面附近關(guān)節(jié)及肢體功能恢復(fù)情況兩組無差異。

表2 VSD組與對照組臨床應(yīng)用效果比較

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷在多發(fā)傷患者中并不少見,因常合并有其他部位損傷,目前在初期處理時,尚缺乏快速、有效的封閉方法及人工皮膚,往往將處理重點放在搶救危及生命的創(chuàng)傷,而對問題創(chuàng)面的處理易被忽視或處理不當(dāng)。在后期出現(xiàn)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥,創(chuàng)面需長期換藥,經(jīng)久不愈,給患者的康復(fù)帶來不利影響。

大面積皮膚撕脫傷,挫傷及污染嚴(yán)重,常可使皮膚壞死、創(chuàng)面感染,首先徹底清創(chuàng)非常關(guān)鍵,除用肥皂水刷洗、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,0.1%新潔爾滅溶液浸泡,大量生理鹽水清洗外,要嚴(yán)格按順序、層次徹底清除污染及失活組織,既不留下任何異物和失活組織,又要保留有活力的組織。其次撕脫皮膚再利用,不再取或少取他處皮膚,以節(jié)省皮源,減輕損傷,減少患者痛苦,根據(jù)前期研究[1],大面積撕脫傷大部分血管與筋膜平面完全剝離,無血管蒂相連,血運喪失,早期錯誤地將已經(jīng)失去血運的撕脫皮膚直接原位縫回是危險且有害的,結(jié)果因撕脫皮膚血運不能重建,導(dǎo)致皮膚壞死而使治療失敗。在本組反植皮聯(lián)合VSD綜合治療患者中,作者將撕脫皮膚全部切除,取有活力的皮片經(jīng)處理后做成篩狀中厚皮片回植,不僅節(jié)約皮源,而且減少患者痛苦。

VSD技術(shù)自90年代中期德國Fleischmann等[2]首創(chuàng)以來,治療各種軟組織缺損和(或)感染療效肯定[3-5],目前已從細(xì)胞分子水平部分闡述了損傷創(chuàng)面局部負(fù)壓封閉對促進(jìn)肉芽組織生長和加快創(chuàng)面愈合的機制。近年來,國內(nèi)裘華德[6]將VSD引進(jìn)應(yīng)用于普通外科和骨科患者的治療,取得了良好的療效。姚元章等[7]將VSD推廣應(yīng)用于創(chuàng)傷領(lǐng)域,有選擇性地對嚴(yán)重創(chuàng)傷致大面積軟組織缺損和(或)感染患者,按常規(guī)處理及清創(chuàng)后存在不能或不宜閉合的軟組織創(chuàng)面(創(chuàng)腔)應(yīng)用VSD,認(rèn)為對局部損傷組織生長有益。本組研究將VSD成功應(yīng)用于反植皮后創(chuàng)面處理,與傳統(tǒng)方法比較,VSD引流由點到面,產(chǎn)生的持續(xù)高負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液;保證創(chuàng)面潔凈,避免局部滲液積聚,加速組織消腫,改善局部循環(huán),促進(jìn)皮片黏附,使感染創(chuàng)面早期修復(fù),保證了Ⅰ期反植皮的療效;與采用常規(guī)換藥和引流治療的此類患者相比,Ⅱ期處理的時間、總住院日明顯縮短,換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低,病程可縮短1/3～1/2;在吸出滲液的同時使創(chuàng)面縮小和創(chuàng)腔壁內(nèi)陷,防止了殘余膿腫及死腔的形成,對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷的患者,取得了良好的療效。

本組資料顯示,應(yīng)用VSD后,具有保持創(chuàng)面清潔和避免污染、徹底引流、促進(jìn)皮片黏附,剌激肉芽組織健康、快速生長、減輕患者疼痛等優(yōu)點;在接受VSD治療的患者中,無全身和局部的毒性和過敏反應(yīng),創(chuàng)面或創(chuàng)腔全部愈合,其使用的安全性是肯定的[8]。創(chuàng)面均采用中心負(fù)壓吸引,VSD平均使用6.5 d。39例生存患者全部治愈,外觀和功能均滿意;39例患者中,直接通過反植皮綜合VSD治愈31例,達(dá)到了直接消滅創(chuàng)面的目的,避免了再次手術(shù)給患者帶來的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另8例反植皮僅部分存活,但應(yīng)用VSD縮短了修復(fù)時間,為創(chuàng)面Ⅱ期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等后期處理創(chuàng)造了條件,本組采用中厚皮片Ⅱ期植皮均順利關(guān)閉創(chuàng)面。

作者認(rèn)為,在VSD應(yīng)用中應(yīng)強調(diào)早期合理應(yīng)用,對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷患者早期使用可起到事半功倍的療效。使用中需注意嚴(yán)密觀察,防止因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失,對連續(xù)負(fù)壓吸引后吸引管塌陷、堵管應(yīng)及時更新管道。使用篩狀反植皮聯(lián)合VSD技術(shù)應(yīng)配合抗感染、防止血栓形成等綜合治療,對術(shù)前創(chuàng)面有感染存在、局部滲出多者,抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視,常規(guī)用甲硝唑定期沖洗可防止引流管堵塞,避免感染發(fā)生或加重。另外,每天吸出的滲出物中含大量蛋白,應(yīng)注意監(jiān)測、計算并及時補充營養(yǎng)物質(zhì),防止發(fā)生負(fù)氮平衡。綜合反植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)能Ⅰ期關(guān)閉創(chuàng)面,降低感染的發(fā)生,促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附,有利于皮片存活,治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意,是一種簡單、安全有效的治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Treatment of large area skin avulsed wound in severe trauma by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage

CHEN Chuan1,SUN Shi-jin2,Y AO Yuan-zhang2,et al.
(1.Department of Surgery,Luzhou Mnnicipal People's Hospital,Luzhou,Sichuan646000,China;2.Trauma Center of PLA,Instituteof Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400042,China)

ObjectiveTo investigate and analyse the treatment of large area skin avulsed wound in severe trauma by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage.Methods42 cases were treated by reverse dermoplasty with sieve-pore middlethickness skin flap,the wound surface was filled with polyvinyl alcohol foams(VSD),continuous negative pressure drainage was taken at 50-60kPa.ResultsThe average using time of VSD was 6.5d.All of 39 cases recovered completely with good appearance and function.Compared with the control group,the healing time,changing dressing and admitting time in the hospital were less significantly.ConclusionThe large area skin avulsed wound in severe trauma could be treated by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage with a satisfied curative effect.

tauma and injury;skin avulsed wound;treatment;vacuum sealing drainage

R641.05;R751.05

A

1671-8348(2010)09-1069-02

2009-11-25)

?論 著?