郭慶山,沈 岳,宗兆文,唐 穎,陳 輝

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

皮膚牽張術(shù)保留肢體殘端關(guān)節(jié)的臨床研究

郭慶山,沈 岳,宗兆文,唐 穎,陳 輝

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

目的探討皮膚牽張術(shù)在保留嚴重創(chuàng)傷肢體殘端關(guān)節(jié)中的應(yīng)用。方法對關(guān)節(jié)下殘端徹底清創(chuàng)后,安置皮膚牽張器,保持張力在1～3 kg。估計傷口邊緣可以拉攏時即可縫合傷口。結(jié)果本組6例經(jīng)牽引后順利縫合皮膚,牽張時間平均7 d(3～21 d),1例跗橫關(guān)節(jié)下截肢者皮膚延展性較差,牽張效果較差。3例發(fā)生皮緣干癟發(fā)黑,經(jīng)修剪后均不影響傷口縫合。結(jié)論

皮膚牽張技術(shù)利用皮膚的黏彈性,以簡單的方式解決了關(guān)節(jié)下截肢傷口的皮膚缺損問題,降低了與復(fù)雜修復(fù)重建治療相關(guān)的并發(fā)癥。

皮膚牽張術(shù);關(guān)節(jié)下截肢;傷口治療

近年來,保肢技術(shù)取得了飛速發(fā)展,但是仍有部分嚴重創(chuàng)傷毀損的肢體無法保留。同時,隨著假肢技術(shù)的不斷進步以及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,對于截肢后殘留肢體的長度及功能的要求也越來越高,尤其是自身關(guān)節(jié)的保留,可使安裝假肢后獲得最多的功能。

自2007年8月至2009年7月,作者利用皮膚的黏彈性,以簡單的皮膚牽張器(skin-stretching device,SSD),將健康全厚、耐磨和有良好感覺的皮膚轉(zhuǎn)移至負重區(qū)域包裹殘端。這樣可以為通常需要關(guān)節(jié)上截肢的患者保留關(guān)節(jié),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例,納入的絕對標準是殘端位于關(guān)節(jié)下,需要切除關(guān)節(jié)或應(yīng)用皮瓣移植才能消滅創(chuàng)面者。其中男4例,女3例,年齡28～75歲,平均46歲。壓砸傷2例,車禍傷3例,再植后肢體壞死1例,氣性壞疽截肢術(shù)后1例。肘關(guān)節(jié)下2例,膝關(guān)節(jié)下3例,踝關(guān)節(jié)下1例,跗橫關(guān)節(jié)下1例。

1.2 手術(shù)方法及步驟 術(shù)前行全面詳細評估及調(diào)整身體狀態(tài),創(chuàng)面行細菌學(xué)培養(yǎng),全身和局部應(yīng)用敏感抗生素,積極治療內(nèi)科并存病。準備簡易皮膚牽張器,該裝置包括一個支撐桿(根據(jù)情況可選擇單邊或半環(huán)槽式外固定支架、甚至選擇克氏針)和一個有鉤子的拉力調(diào)節(jié)器。根據(jù)手術(shù)部位采取硬膜外或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。清創(chuàng)直到能夠確定組織的活力。先粗略估計需要拉攏的相對皮緣皮膚是否健康,判斷皮膚是否具有可移動性能被拉攏。在創(chuàng)面周緣真皮層,通過0.6 mm鋼絲實施多點牽張,使拉力作用在真皮膠原。切勿為增加皮膚移動性而潛行剝離皮膚,以免影響皮膚邊緣的活力。連接牽引測力器進行持續(xù)牽引,保持張力在1～3 kg。估計傷口邊緣可以拉攏時即可縫合傷口,拆除裝置。

1.3 術(shù)后處理 觀察患者的疼痛程度,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。每日調(diào)節(jié)牽引測力器2次以維持持續(xù)的牽引力,密切觀察皮緣顏色和血供,避免過度牽拉造成皮膚壞死和感染。局部加強換藥。

2 結(jié) 果

本組7例經(jīng)清創(chuàng)、換藥、抗感染等治療,創(chuàng)面感染均被控制。傷口平均面積是66.5(39.7～127.3)cm2。6例經(jīng)牽引后順利縫合皮膚,牽張時間平均7(3～21)d,1例跗橫關(guān)節(jié)下截肢者皮膚延展性較差,牽張21 d后停用,僅覆蓋約1/3創(chuàng)面,但遺留創(chuàng)面經(jīng)換藥和游離植皮后治愈。3例發(fā)生皮緣干癟發(fā)黑,經(jīng)修剪后均不影響傷口縫合。

病例1:陳××,女,75歲,汶川地震傷員。因左小腿壓砸傷致脛腓骨開放性粉碎性骨折,傷后10 d發(fā)生寒戰(zhàn)高熱,左小腿嚴重腫脹,傷口內(nèi)有膿液和惡臭氣泡溢出,分泌物涂片發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性短棒狀桿菌,診斷為氣性壞疽,于2008年5月22日行脛骨結(jié)節(jié)下斬斷截肢術(shù)(圖1)。在隔離下經(jīng)全身支持和局部反復(fù)清創(chuàng)換藥治療,感染基本控制,6月5日行皮膚牽張術(shù)(圖2),6月17日縫合傷口(圖3),術(shù)后3周拆線。

病例2:李×,男,27歲。因機器絞傷至右前臂完全離斷(圖4),于2008年10月14日行斷臂再植術(shù),術(shù)后1周發(fā)生感染,控制困難,術(shù)后1個月因血管栓塞導(dǎo)致再植肢體壞死,于2008年11月19日再次清創(chuàng)殘端修整,切除橈骨小頭,保留尺骨鷹嘴,安置皮膚牽張器(圖5)。牽引 9 d后,于 2008年11月28日縫合創(chuàng)面(圖6)。

圖1 脛骨結(jié)節(jié)下截肢術(shù)后殘端

圖2 以半環(huán)槽外固定支架牽張

圖3 皮膚牽張后12 d縫合創(chuàng)面

圖4 鷹嘴下前臂完全離斷傷

圖5 安置皮膚牽張器

圖6 皮膚牽張后9 d縫合創(chuàng)面

病例3:王××,男42歲。因車禍傷至左足跗橫關(guān)節(jié)以遠毀損傷,于2009年7月22日行殘端修整并安置皮膚牽張器(圖7、8),牽張21 d后停用,僅覆蓋約1/3創(chuàng)面,但遺留創(chuàng)面經(jīng)換藥和游離植皮后治愈。

圖7 跗橫關(guān)節(jié)離斷傷

圖8 支撐桿和拉力調(diào)節(jié)器

3 討 論

3.1 皮膚牽張與傷口治療 在生理狀態(tài)下,皮膚在輕柔、持續(xù)力的作用下可以擴張或延展,如懷孕、肥胖、甲狀腺腫。Neumann于1957年首先報道皮膚擴張在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用,他通過皮下埋放氣囊擴張表面皮膚。如今皮膚擴張已經(jīng)成為矯形外科常規(guī)技術(shù),并延伸出很多技術(shù)和裝置,他們均依賴皮膚的黏彈性和生理特性[1]。

Bashir[2]提出用皮膚外牽張的方法拉攏兩側(cè)創(chuàng)面緣,來達到閉合傷口的目的,這樣治療急性戰(zhàn)傷既方便又實用。海灣戰(zhàn)爭期間利用皮針和橡皮帶,行皮膚牽引治療戰(zhàn)傷創(chuàng)面,取得了良好效果[3]。國內(nèi)應(yīng)用皮膚牽張帶延期直接縫合骨筋膜室減張切口及足踝皮膚軟組織缺損已取得較好療效[4]。

3.2 皮膚牽張技術(shù)在創(chuàng)傷保肢中的優(yōu)越性 本研究發(fā)現(xiàn),在嚴重創(chuàng)傷保肢治療中,應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)有較多的優(yōu)點,但該類報道卻比較少。1995年以色列Har-Shai等[5]曾對1例62歲患者實施過類似手術(shù),該患者高位膝關(guān)節(jié)下截肢術(shù)后2個月創(chuàng)面仍未愈合,通過快速皮膚牽引72 h,順利縫合創(chuàng)面并安置假體。國內(nèi)未見相關(guān)報道。

在本組病例中,均存在臨近關(guān)節(jié)的感染或肢體損毀,同時往往存在軟組織挫傷污染嚴重、創(chuàng)口感染、殘端軟組織條件均較差等情況,沒有充足的皮膚消滅創(chuàng)面,可能會在靠近端平面行再截肢。皮膚牽張技術(shù)的應(yīng)用,使得結(jié)構(gòu)基本正常的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)近端肌肉附著點得到保留,本組7例均未再行肢體短縮。安裝假肢后,在前臂會保留較多的屈伸旋轉(zhuǎn)功能,在小腿,脛骨結(jié)節(jié)平面截肢也能安裝假肢,膝關(guān)節(jié)的保留對下肢步態(tài)和節(jié)能非常重要,其功能明顯優(yōu)于膝關(guān)節(jié)離斷假肢。

無論平面高低,截肢的最終目標是用健康穩(wěn)定的皮膚覆蓋殘端。殘端皮膚應(yīng)該具有延展性和感覺靈敏性。嚴重創(chuàng)傷保肢治療常常涉及局部和游離皮瓣轉(zhuǎn)位等復(fù)雜的重建手術(shù)[6],最終結(jié)果常形成一個星狀的、扭曲的疤痕,使安裝假肢困難,患者常需忍受巨大不適感。皮膚牽張技術(shù)利用皮膚的黏彈性使其被迅速牽張,將健康、全厚、耐磨和有良好感覺的皮膚轉(zhuǎn)移至負重區(qū)域,可直接縫合傷口,避免了局部形成更多的疤痕,對美觀影響小。本組除1例牽張未完全成功外,其余6例肢體殘端外形飽滿,疤痕呈線狀;皮膚牽張術(shù)前可以考慮設(shè)計瘢痕的位置和方向,利于安置假肢;因殘端有良好皮膚覆蓋,以后殘端肢體骨延長術(shù)也成為可能。

3.3 皮膚牽張時皮膚的病理生理變化 皮膚牽張速度與其質(zhì)量相關(guān),健康皮膚可在20～40 min內(nèi)迅速被拉伸,但如果皮膚基質(zhì)發(fā)生慢性水腫、纖維化等,因為需要膠原纖維重新排列、慢性水腫的液體需要移位,皮膚延展速度會減慢。

皮膚牽張過程中,在黏多糖基質(zhì)的皮膚網(wǎng)狀系統(tǒng)中,膠原纖維按照張力方向重新縱向排列產(chǎn)生遞增位移[6],即因皮膚黏彈性產(chǎn)生的機械蠕變(mechanical creep)。皮膚牽張術(shù)可以引起皮膚組織形態(tài)學(xué)改變,刺激皮膚細胞的增生繁殖,與擴張皮膚的組織學(xué)改變基本相同,如表皮厚度增加,有絲分裂活性增強,真皮層變薄。這些過程是組織形成相關(guān)的代謝活化的結(jié)果。長期組織學(xué)分析表明表皮結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常,而真皮顯示低度彈性組織變性和帶狀彈性纖維碎裂[7]。

3.4 皮膚牽張裝置安裝中的注意事項 應(yīng)用皮膚牽張器前,應(yīng)該試行將傷口兩側(cè)的皮膚向中間牽引(牽拉實驗),以粗略估計皮膚是否具有可移動性能夠被拉攏,是否存在拉長后能覆蓋創(chuàng)面的可能性[5]。本組1例,足背皮膚延展性尚好,但足底較差,術(shù)前未做牽拉實驗,牽引21 d后僅消滅部分創(chuàng)面。

牽引鋼絲僅穿過真皮層而不是貫穿傷口邊緣的全厚皮膚,可以降低對皮膚的損害。清創(chuàng)和穿皮緣鋼絲時,應(yīng)盡量避免潛行剝離皮緣,以免影響牽引中皮膚的活力。過度牽拉易引起皮膚蒼白缺血,患者多主訴傷口疼痛劇烈,尤其是老年、糖尿病、傷口感染較重及皮膚血運不佳者,過度牽拉會造成皮膚壞死和感染。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口皮膚血運,應(yīng)用3 kg拉力是較為安全的牽引力,不會引起局部皮膚血運障礙[8]。因為有明顯張力的皮膚邊緣愈合時間比正常者要長,建議縫合后3周拆線。

皮膚牽張技術(shù)只是應(yīng)用于某些特殊病例,不能替代嚴重損傷的皮瓣覆蓋技術(shù)和其他修復(fù)重建技術(shù)。該技術(shù)利用皮膚的黏彈性迅速牽張產(chǎn)生機械蠕變,對皮膚即時和長期活力未形成影響[1]。以簡單的方式解決了截肢傷口復(fù)雜的皮膚缺損問題,可以保存一個功能性的關(guān)節(jié)下假體修復(fù)平面,降低皮膚移植相關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,當(dāng)殘端皮膚質(zhì)量有問題時,如萎縮、受輻射的皮膚,無生機(嚴重擠壓、撕脫)的皮膚或存在不能控制的感染時,不能應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)。

[1] 梁彥輝,劉群,馮世海,等.皮膚軟組織擴張術(shù)在頭面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(6):1073.

[2] Bashir AH.Wound closure by skin traction:an application of tissue expansion[J].Br J Plast Surg,1987,40:582.

[3] Escalera GA,Swan KG.Progressive wound clousure with constant tension traction:combat the after application[J].Mil Med,1993,158(1):60.

[4] 張金明,陳小萱,崔永言,等.應(yīng)用皮膚牽張帶治療足踝皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2004,24(1):29.

[5] Har-Shai Y,Ullmann Y,Reis ND,et al.Closure of an open high below-knee guillotine amputation woundus in gaskin-stretching device[J].Injury,1995,26(6):401.

[6] Gallico GG,Ehrlichman RJ,Jupiter J,et al.Free flaps to preserve below-knee amputation stumps:longterm evaluation[J].Plust Reconstr Surg,1987,79:871.

[7] Matturri L,Azzolini A,Riberti C,et al.Long-term histopathologic evaluation of human expanded skin[J].Plast Reconstr Surg,1992,90:636.

[8] Caruso DM,King TJ,Tsujimura RB,et al.Primary closure of fasciotomy incisions with a skin-stretching device in patients with burn andt rauma[J].J Burn Care Rehabit,1997,18(2):125.

Joint reservation of amputated extremity stump using skin stretching technique

GUOQing-shan,SHEN Yue,ZONGZhao-wen,et al.

(Department of Traumatic Surgery,Research Institute of Field Surgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo observe the coverage effects of below-joint stump wound using skin stretching technique.MethodsAfter debridement,a skin-stretching device was applied.Traction about 1-3 kilogram was applied through loops of steel wire passed through the dermis.Once approximation of wound margins was accomplished,the wound was sutured.ResultsIn 6 cases of complete wound closure was obtained,the average period of stretching was 7(3-21)d.Because the bad ductility of forefoot,complete closure was not obtained after traction for 21 d in one case.In 3 cases,there was significant nigrescence occurred in skin margins,without influence on the suture.ConclusionBased on the viscoelastic properties of skin,the simply skin-stretching device provides healthy,durable and sensate skin for stump coverage,thereby avoid the use of split skin grafts or free flaps and their resultant additional morbidity.

skin stretching technique;below-joint amputation;wound healing

R687.5;R641.05

A

1671-8348(2010)09-1066-03

2009-11-25)

?論 著?