劉茹 徐林 張權(quán)昌 孫錫強

(1.云南省昆明市第二人民醫(yī)院 云南昆明 650204; 2.云南省紅河州第四人民醫(yī)院 云南開遠 661600)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,應(yīng)用于臨床并取得了良好的療效。但對于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓引起的膽囊三角區(qū)炎性水腫、粘連嚴重者,難度大,并發(fā)癥多。本文回顧分析2006年5月至2010年4月LC處理的急性膽囊炎87例,以探討LC手術(shù)時機的選擇及不同手術(shù)技巧的應(yīng)用體會。

1 臨床資料

本組87例,男29例,女58例。年齡35～73歲,發(fā)作時間2～14d,均為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。完成LC86例,1例因可疑膽管損傷即刻中轉(zhuǎn)開腹,無膽管損傷,僅放置腹腔引流管。術(shù)中置腹腔引流管63例,全組治愈。

2 討論

2.1 手術(shù)時機的選擇

就急性膽囊炎的治療原則與療效最佳而論,應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)[1]。通常以急性發(fā)作3d以內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限,如發(fā)作期超過72h則因膽囊充血水腫嚴重及膽周嚴重粘連使手術(shù)難度及風(fēng)險增大。隨著LC的廣泛應(yīng)用,技術(shù)熟練程度不斷提高,急性膽囊炎也逐漸被例為LC的適應(yīng)證,加之腹腔鏡為我們提供了更加開闊的手術(shù)野和空間,使手術(shù)操作更加方便,為我們更加安全地進行比較復(fù)雜的膽囊切除術(shù)提供了有利條件。故在治療急性膽囊炎的過程中,打破了發(fā)病時間的限制,據(jù)病人的癥狀、體征、血細胞分析、肝臟酶學(xué)檢查、超聲檢查、發(fā)病次數(shù)、腹部有否手術(shù)史及操作者技術(shù)熟練程度等,決定LC或開放膽囊切除(OC)。

2.2 手術(shù)技巧

2.2.1 膽囊管顯露與嵌頓結(jié)石的處理 急性膽囊炎術(shù)中探查時膽囊體積大,張力增高,抓持有一定困難,更因其充血水腫組織脆性增高,滲出多而增加手術(shù)的難度,可于膽囊體部穿刺減壓,減壓切口應(yīng)選在膽囊體前內(nèi)側(cè)處,以便于吸引,保持手術(shù)野清析[2],避免結(jié)石漏入腹腔。膽囊三角區(qū)應(yīng)緊貼膽囊壺腹處開始分離,盡量用分離鉗或分離棒鈍性分離,明確三管與壺腹部之間的關(guān)系,處理好膽囊管。如有結(jié)石嵌頓,膽囊管短,可于近端施夾后,于結(jié)石與夾之間剪斷。如粘連嚴重,可采取順逆分離法解除粘連。應(yīng)當(dāng)強調(diào)的是,無論在任何情況下行LC,手術(shù)需從膽囊腹壺與膽囊管交界部分離是重要的手術(shù)原則。

2.2.2 膽囊動脈及出血的處理 膽囊動脈以主干型多見,小部分為分支型,其走行變異較多。在處理膽囊管后可清楚顯露膽囊動脈,然后夾閉切斷。但對于膽囊三角區(qū)嚴重粘連的急性膽囊炎病例,顯露膽囊膽囊三角過程中出現(xiàn)滲血時,用吸引器將其吸凈,用分離鉗提起出血點,仔細辯認周邊組織,稍做分離,看清走行,注意不使膽囊動脈“骨骼化”,能上夾即可,切忌在血泊中盲目上夾及電灼,以防膽管損傷[3]。在分離膽囊管時,因結(jié)石的嵌頓、粘連,膽囊管的長度可能會變短,靠壺腹分離夠上生物夾的間隙即可,追求分離長度顯露膽總管關(guān)系可能傷及變異的膽囊動脈致大出血,術(shù)中尤其不能忽視的是膽囊動脈的變異。電凝止血要求術(shù)者具有嫻熟使用電刀的能力。

2.2.3 對于膽囊深深嵌入肝臟的病例 不強求全部剝離膽囊,可保留部分膽囊壁于膽囊床,電灼破壞粘膜分泌功能,既可防止出血,又可達到切除膽囊的滿意效果,但在結(jié)束手術(shù)時應(yīng)置腹腔引流管以策安全。

2.2.4 腹腔引流問題 在急性膽囊炎LC處理過程中,因膽囊張力高,膽囊壁水腫、減壓后,不可避免膽汁或膿液流入腹腔,末吸盡的滲出物可影響肺通氣和換氣,使機體內(nèi)環(huán)境進一步紊亂和酸堿平衡失調(diào)。急性炎癥期創(chuàng)面滲出液多,以及膽囊床、膽囊管的膽汁漏、出血,均需要術(shù)后的繼續(xù)觀察。放置引流管于肝下間隙,可將滲出物及膽汁引流出體外,便于觀察腹腔的情況,當(dāng)膽瘺、出血及空腔臟器損傷時可得到及時處理。

2.2.5 應(yīng)高度重視副損傷 LC手術(shù)時可發(fā)生膽管、肝臟、胃、腸道、門靜脈等損傷,在這里重點強調(diào)的是膽管損傷。常見的損傷類型有膽管橫斷傷、撕裂傷、電灼傷,主要原因為膽囊三角解剖不清、過分牽拉膽囊、錯誤使用電刀而誤傷,特別是對常見的膽囊管或膽總管的變異缺乏警惕時容易發(fā)生,尤其是在分離三角區(qū)時不慎將膽管熱損傷。另外,膽囊床內(nèi)有較大的迷走膽管,術(shù)中電凝不能完全凝固,亦可形成膽漏。還應(yīng)提及十二指腸損傷在LC術(shù)中也時有發(fā)生?？傊?急性膽囊炎行LC手術(shù)可行,但需要在熟練操作技巧的前提下進行。

[1]周寧新.急性膽囊炎的類型與治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(6)：322～323.

[2]李華國.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧與并發(fā)癥的預(yù)防[J].基層醫(yī)學(xué)論談,2009,13(1):44.

[3]李云松.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因與處理[J].云南醫(yī)藥,2009,30(4):480～481.