趙傳印

河南省周口市中醫(yī)院(周口466000)

闌尾周?chē)撃[的形成，多因闌尾腔內(nèi)糞石等異物阻塞，血液循環(huán)不良使闌尾發(fā)生炎性水腫和腔內(nèi)積膿，因治療不規(guī)范、不及時(shí)造成闌尾壞疽、穿孔后自體大網(wǎng)膜及鄰近腸袢包裹局限形成的右下腹包塊，為外科常見(jiàn)的急腹癥之一。我院2005年3月-2009年1月收治闌尾周?chē)撃[患者102例，根據(jù)當(dāng)時(shí)病情隨機(jī)分為手術(shù)組和保組的治療方法，均取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本觀察共102例，隨機(jī)分為兩組。手術(shù)治療組26例，男性19例，女性7例;年齡7～52歲，平均25.6歲;病程3～5d。保守組76例，男性51例，女性25;年齡12～79歲，平均53.7歲;病程5～7d。全部病例均具有下腹部或轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛病史;不同程度的發(fā)熱，體溫在38℃以上，右下腹部疼痛，局部壓痛 (+)，反跳痛 (+)。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) >10×109/L，中性粒細(xì)胞>80%，B超檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹闌尾區(qū)炎性包塊，其內(nèi)有液性暗區(qū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］:(1)有下腹部或轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛和闌尾炎病史，兼有氣滯血瘀與發(fā)熱癥狀;(2)發(fā)病時(shí)間>3d，有全身中毒及胃腸道反應(yīng)癥狀;(3)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) >10～20×109/L，中性粒細(xì)胞 >80%。(4)炎性包塊局限于右下腹部并可觸及較明顯的疼痛性包塊，有局限性壓痛及腹肌緊張?bào)w征，無(wú)明顯彌漫性腹膜炎表現(xiàn);(5)B超檢查證實(shí)回盲部及闌尾周?chē)仔园鼔K其內(nèi)有液性暗區(qū)。(6)并能排除回盲部或其他原因引起的局限性腫塊。

1.3 治療方法(1)手術(shù)治療:手術(shù)治療組入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉下取右下腹探查切口入腹，護(hù)皮顯露包塊，分離粘連，敞開(kāi)膿腫，吸凈膿液，常規(guī)切除闌尾，結(jié)扎荷包或“∞”字包埋闌尾殘端沖洗腹腔，闌尾殘端安放引流管，切口逐層沖洗消毒，關(guān)閉切口各層術(shù)終。術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)抗生素防治腹腔及切口感染。(2)中西醫(yī)結(jié)合治療:保守治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，總治則為清熱解毒、活血化瘀散結(jié)并分期論治。組方為紅藤30g，蒲公英 30g，敗醬草 30g，牡丹皮 15g，連翹 15g，金銀花 30g，赤芍 15g，當(dāng)歸 30g，桃仁 15g，丹參 30g，乳香 15g，沒(méi)藥 12g，川楝子 15g，黃芪30g，黨參15g，甘草12g。水煎早晚分服。早期重用清熱解毒之紅藤、敗醬草、連翹、金銀花等藥;熱盛便秘加芒硝6g，大黃10g(后下)。中期以清熱解毒、活血化瘀兼用，原方中加紅花15g等。后期常為闌尾周?chē)[塊，治宜破瘀散結(jié)，原方可減乳香，沒(méi)藥，加三棱、莪術(shù);輔以扶正可加黨參、黃芪;腹脹氣滯明顯者加柴胡、枳殼;濕熱者可加黃柏等。輔以補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，應(yīng)用頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)抗感染治療。(3)外敷藥物治療:取芒硝 60g，黃柏 60g，黃連 60g，大黃 60g，生姜 60g，冰片 30g，搗爛如泥用適量蜂密調(diào)膏，在右下腹包塊處外敷，每日2次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。痊愈:經(jīng)非手術(shù)治療后，腹痛、惡心、嘔吐等全身及局部癥狀消失，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，右下腹局部壓痛，反跳痛消失，右下腹或近髂窩處包塊消失。好轉(zhuǎn):自覺(jué)癥狀和疼痛體征明顯減輕。無(wú)效:右下腹膿腫及包塊范圍擴(kuò)大并出現(xiàn)明顯波動(dòng)感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，高熱不退，全身狀況衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)組Ⅰ期闌尾切除并腹腔沖洗引流術(shù)26例，治愈21例，出現(xiàn)闌尾殘端瘺1例，經(jīng)修補(bǔ)后愈合;4例出現(xiàn)切口感染Ⅱ期縫合丙級(jí)愈合，有效率80.77%。住院天數(shù)8～25d，平均18d。保守治療組76例，治愈73例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效2例，有效率97.37%。住院天數(shù)12～19d，平均15d。保守組治愈好轉(zhuǎn)率與手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組共隨訪100例，隨訪率98%，隨訪時(shí)間11～24個(gè)月，平均17個(gè)月;隨訪期間手術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)，保守組復(fù)發(fā)32例(占42%)。兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合保守治療的優(yōu)勢(shì)本病屬中醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇。蘇法青等［3］認(rèn)為，腸癰多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腸道運(yùn)化失司，而腸道氣血瘀滯，蘊(yùn)濕生熱，熱積不散，熱盛內(nèi)腐，敗血濁氣壅遏醞而成癰。在其演變的過(guò)程中，始終存在著正邪相爭(zhēng)，決定著熱毒的局限與擴(kuò)展，吸入與蔓延。故“氣”為腸癰的病理基礎(chǔ);“瘀滯化熱”為其主要的病理環(huán)節(jié);“熱邪輕重與正氣盛衰”為其病變化的關(guān)鍵。病位在“腸”;病機(jī)為“氣滯血瘀，郁久化熱，熱腐成膿”，熱腐相搏致陽(yáng)明大腸血運(yùn)障礙而形成包塊。因此治宜通里攻下，清熱解毒、理氣、活血化瘀三法并舉。黃國(guó)林［4］研究認(rèn)為，大黃、牡丹皮、金銀花、連翹、紅藤等清熱解毒藥物均有抑菌或殺菌作用;桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥可改善血循環(huán)，增加局部血流量，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，有助于炎癥消散與吸收;黃芪、黨參等扶正藥物能增加機(jī)體免疫功能;芒硝有瀉下作用。生姜、芒硝、黃芪、黃芩、大黃粉及冰片以蜂蜜調(diào)成膏狀，局部外敷，有泄熱軟堅(jiān)，通滯逐瘀，促透并增加腸蠕動(dòng)有利于炎癥消退等作用。因此，外敷中藥，具有調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，促進(jìn)膿腫吸收消散，改變病灶部位的病原菌生長(zhǎng)繁殖有間接的抑菌作用。黃軍平等［5］利用中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[，治愈率90%。因此我們認(rèn)為，采用中西藥同用，內(nèi)外兼治，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力，保持腸道通暢等方法是治療闌尾周?chē)撃[疾病的有效措施。

3.1 外科治療的觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，闌尾周?chē)撃[形成的病程長(zhǎng)，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)、腸瘺、殘端瘺、切口感染率高等而禁忌Ⅰ期手術(shù)，應(yīng)在炎癥消退后3～6個(gè)月再行手術(shù)治療。近年來(lái)隨著外科技術(shù)的逐步提升;高效能抗生素的臨床應(yīng)用，也使一部分闌尾周?chē)撃[患者采用了手術(shù)治療的方法，從而取得了滿意的療效。Karaea等［6］研究認(rèn)為:(1)腹痛劇烈有彌漫性腹膜炎、中毒癥狀嚴(yán)重者;(2)保守治療病情加重者;(3)小兒闌尾周?chē)撃[的;(4)闌尾腔內(nèi)有糞石的闌尾周?chē)撃[患者，仍然主張Ⅰ期手術(shù)治療。劉西江［7］在2000-2008年間對(duì)128例尾周?chē)撃[患者施行Ⅰ期手術(shù)治療，結(jié)果治愈123例，5例出現(xiàn)切口問(wèn)題，治愈率96%。吳博等［8］運(yùn)用腹腔鏡Ⅰ期手術(shù)切除闌尾治療小兒闌尾周?chē)撃[125例，結(jié)果療效滿意。從而使闌尾周?chē)撃[Ⅰ期手術(shù)徹底治愈成為現(xiàn)實(shí)。手術(shù)并切除闌尾在闌尾周?chē)撃[的治療時(shí)，只要仔細(xì)操作，是比較安全的，對(duì)患者是有利的［9］。闌尾周?chē)撃[的早期治療，在補(bǔ)液、抗感染治療的同時(shí)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間短，體征明顯，病情進(jìn)展快，中毒癥狀重，有局限性或彌漫性腹膜炎體征的，保守治療短期內(nèi)效果不佳的患者應(yīng)手術(shù)治療。但要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中認(rèn)真操作，注意保護(hù)正常組織，各個(gè)環(huán)節(jié)處理得當(dāng)，打開(kāi)膿腔時(shí)要充分吸凈膿液，以防膿液流出污染腹腔和切口，同時(shí)切除包裹附著膿苔之大網(wǎng)膜，以消除感染源，防止殘余膿腫的發(fā)生;能從一定程度上能減輕患者的痛苦，更是避免復(fù)發(fā)或延期再手術(shù)的主要措施。總之，闌尾周?chē)撃[的治療在很大程度上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而采取不同的治療方法，因人施治，才能達(dá)到滿意的效果。我們主張?jiān)诩毙躁@尾炎早期應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，闌尾周?chē)撃[形成后采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療的方法更為安全有效。

［1］何繼和.外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，200l:72.

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:358.

［3］蘇法春，麻百家，柴振顯，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[的體會(huì)［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，8(2):107-108.

［4］黃國(guó)林.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[30例 ［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16(1)：113-114.

［5］黃軍平，陳健忠，孫志龍，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[的療效觀察［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(19)：2990-2991.

［6］Karaca I，Altintoprak Z，Karkiner，et al.The management of appendiceal mass in children：is interval appendectomy neccessary［J］.Surg Today，2001，31(8)：675-677.

［7］劉西江.闌尾膿腫128例一次性手術(shù)治療體會(huì)中 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(2)：82-83.

［8］吳博，崔華雷.小兒闌尾周?chē)撃[的腹腔鏡手術(shù)治療臨［J］.小兒外科雜志，2007，6(2)：40-41.

［9］何鵬飛.闌尾周?chē)撃[Ⅰ期手術(shù)體會(huì)實(shí) ［J］.實(shí)用外科學(xué)雜志，1992，12(4):181.